Estrategia: Innovación organizativa

Descripción corta:

Realizar, por consenso y basados en evidencia científica, protocolos para atención en consultas de enfermería de los distintos Procesos Asistenciales, en los que se detalle las visitas que se necesitan para realizar un control adecuado de la enfermedad en cuestión, los plazos razonables entre consultas, los item que deben trazarse en cada una de ellas.

     De esta forma, de manera homogénea, profesional y basada en la evidencia científica se podría trazar y programar un calendario asistencial con el paciente crónico, acordando el nº de visitas anuales, el plazo entre ellas, las pruebas diagnósticas a realizar en cada una de ellas (1ª. toma de ctes, valoración integral, establecimiento de plan de cuidados, negociación de objetivos, etc; 2ª. Revisión objetivos, toma de ctes y realización petición analítica semestral; 3ª. toma de ctes y revisión de pies, o espirometría, etc....)

     Se podría establecer el "Cuaderno del paciente crónico", EN EL QUE FIGURAN:

Exploraciones realizadas

Ctes

Pruebas diagnósticas realizadas y resultados "llamativo"

Citas y próximas citas

Diagnósticos y PAI en los que está incluido.

Reflejara tratamientos de larga duración, alergias, médico y enfermero referente, horarios de las consultas y formas de comunicación con ellos (internet, correo electrónico, teléfonos de las consultas, etc..)

Si el enfermo está sometido a anticoagulación, por ej., INR y DTS, si es Diabético, tipo y dosis de insulina o medicación, fecha y nº de hiper o hipoglucemias, etc.

     Cuando el paciente crónico acude a consulta de especialista, a urgencias, a algún profesional al que ha sido derivado por su enfermero o médico (fisioterapéuta, psicólogo, FAE, podólogo, etc) aporta su "Cuaderno de Crónico", que no sólo añade información reglada al que la recibe, sino que sirve como mecanismo de comunicación bidireccional con sus referentes en Atención Primaria

Situación actual:

El paciente crónico acude muchas veces a consulta, sobre todo de enfermería,  por impulsos. Quincenalmente o mensualmente o cuando le parece adecuado. A pesar de realizar una educación para la salud acortando (las menos veces) los plazos interconsultas o alargando (la mayoría) los mismos, los resultados no son siempre satisfactorios. De esta forma las consultas se saturan con los mismos pacientes, una y otra vez, sin que esto esté siempre justificado.

     El no acceso a DIRAYA de FAE y la programación a largo plazo de pruebas diagnósticas puede y provoca de hecho duplicidad de las mismas.

     La no existencia de un registro puede llevar a duplicidad de actuaciones, peticiones, etc. Mejoraría el conocimiento del paciente crónico por parte del profesional que prestase la asistencia.

 

Problema a resolver:

Racionalizar la asistencia a consultas de enfermería, disminuyendo las consultas "espontaneas" y "por impulso"

Añadir un plus de calidad en la asistencia que se presta (estandarizada, homogénea, abarcando los extremos necesarios, etc)

Disminuir duplicidad de actuaciones, pruebas diagnósticas, fijar en el calendario realización de técnicas: retinografias, examen de pies, espirometrías, analíticas, derivaciones, etc.

Cómo resuelve el problema la idea:

Protocolizar los plazos para acudir a consultas de enfermería, estando fijado por anticipado todos los item a realizar en dicha visita, cuales son los objetivos a alcanzar y en que nivel están los ya acordados.

Cumplimentación del cuaderno de crónicos, como forma de historia personal y via de cominicación con otros profesionales y otros niveles de atención

Novedad: El usuario crónico tiene un "Cuaderno del paciente crónico", que le sirve como diario y guia de sus procesos en general y puede aportarle recomendaciones, información y alternativas, como quienes son sus referentes en el sistema, formas de comunicación, recomendaciones dietéticas, etc.

Ideas competidoras: lo desconozco