Protocolo de Mantenimiento de Vías Venosas del Hospital Comarcal de la Axarquía

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Datos generales

Nombre corto: Mantenimiento de Vías Venosas Fecha de publicación: 02/02/2012 Resumen básico: Protocolo de mantenimiento de vías venosas basado en su gran parte en la evidencia actual. Está dividido principalmente en el manejo del punto de inserción y por otra parte de las conexiones y luces. De aplicación inicial en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Comarcal de la Axarquía, pero con una posterior extensión al resto de las unidades del mismo. Estrategia: Innovación organizativa

Aprovechando la implantación del Proyecto Bacteriemia Zero llevado a cabo en las ucis andaluzas, algunos profesionales decidimos llevar a cabo un protocolo mucho más extenso sobre el manejo de las vías venosas, que las recomendaciones dadas por el proyecto. En la elaboración se realizó una  búsqueda bibliográfica específica teniendo en cuenta la evidencia existente de todas aquellas recomendaciones reflejadas en el mismo. Una de las principales fuentes, pero no la única, fue la Guía para la Prevención de Infecciones Relacionadas con el Catéter Intravascular editada por el CDC (Centers for Desease Control and Prevention). Hasta ahora no se había hecho nada así de estructurado y con tanta base científica en nuestro Hospital.

Este protocolo se centra en la manipulación y cuidado de los catéteres tanto centrales como periféricos, teniendo en cuenta que la principal fuente de infección y obstrucción se debe a un manejo inadecuado.

Sabemos que para dar una asistencia de calidad, centrada en la seguridad del paciente, uno de los principales lastres son las infecciones nosocomiales, y a nosotros como manipuladores directos de los catéteres nos toca asumir y tratar de mejorar todo lo que esté en nuestra mano. 

 El protocolo se desarrolla de la siguiente manera (los puntos que no se desarrollan a continuación, se pueden encontrar en el documento del protocolo adjuntado a la práctica):

1.Mantenimiento de la zona de punción.

*Personal que interviene.

*Material necesario

*Recomendaciones generales tanto de vías centrales como periféricas.  

En todo procedimiento de cambio de apósitos será requisito indispensable llevar a cabo una correcta higiene de manos (Categoría IA, Grado A) (1), tal y como se recoge en el “Manual  de recomendaciones sobre higiene de manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios” de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Es igualmente imprescindible la realización de una técnica aséptica (Categoría IA, Grado A)(1).

La zona de punción debe estar cubierta siempre por un apósito estéril semipermeable o de gasa dependiendo de la zona, exudado, etc (Categoría IA. Grado B) (1).Ésta deberá ser inspeccionada al menos una vez al día (Categoría IB) (1), y el procedimiento se realizará en turno diurno tras el lavado del paciente.

En el caso de que el punto de punción esté cubierto por apósito de gasa, la inspección se realizará palpando a través de ésta con objeto de identificar un posible endurecimiento o hipersensibilidad. (Categoría IB)(1

Si existiese endurecimiento o hipersensibilidad, así como ante un caso de fiebre de origen desconocido que pueda sugerir infección local o bacteriemia, o si no fuese posible la inspección a través del apósito,  se procederá a levantarlo  para posibilitar la visualización directa, procediendo al cambio de apósito (Categoría II)(1), y en caso necesario de la vía.

Se indicará al paciente y/o familia la necesidad de que nos informen sobre cualquier anomalía y/o molestia que observen en la zona de inserción (Categoría II)(2).

En vías centrales para cubrir la zona de punción se utilizará preferentemente apósito transparente semipermeable ya que permite una mejor inspección sin necesidad de manipulación. (Categoría IA)(2)

Si está en buenas condiciones se cambiará como mínimo a la semana, (Categoría II)(2), y siempre que se encuentre manchado, despegado, mojado etc. (Categoría IB)(2)

Debemos optar por el apósito de gasa en caso de que se requieran cambios frecuentes, cuando el punto esté sangrando o la inserción se encuentre en una zona de mucha sudoración.  (Categoría II)(2)

El apósito de gasa se cambiará cada dos días si está limpio (Categoría IB)(2) o siempre que sea necesario tras la inspección.

En vías periféricas para fijar el catéter a la piel y evitar movilizaciones con la consiguiente entrada de gérmenes al torrente sanguíneo, se usará apósito transparente o bien una corbata con tiras adhesivas que deben ser estériles para cumplir los criterios de asepsia recomendados. En cuanto a las corbatas hay que tener en cuenta que en su colocación no se tape el punto de inserción para poder ser inspeccionado.

Cuando se realice el cambio de apósito no retirar la tira adhesiva para evitar excesivas tracciones y manipulaciones, salvo que se encuentre en mal estado.

Se recomienda además fijación externa tanto en el transparente como en las tiras adhesivas  para asegurar una mejor fijación.

En cuanto a la frecuencia del cambio de apósito se seguirán las mismas recomendaciones que en las centrales.

Tanto en apósito de vía central como de vía periférica la fecha de cambio  se anotará de forma visible en el borde de éste y en los registros de enfermería existentes en cada unidad. (Categoría II)(1)

*Procedimiento de vía centra

*Procedimiento de vía periférica

2.Mantenimiento de las conexiones, luces y vías

*Personal que interviene

*Material

*Recomendaciones en el manejo

Todos los dispositivos que no estén siendo utilizados y no se prevea su uso en breve, deben ser retirados tan pronto como lo permita el estado del paciente (Categoría IA, Grado A)(1).

Toda las luces que no se utilicen deben estar cerradas con tapón (Categoría IB)(2)

Utilizar el menor número posible de llaves de tres vías y retirarlas cuando no sean imprescindibles(3)

La luz en la que se pone la medicación en bolo lleva tapón de válvula(3) y hay que limpiar la superficie con alcohol de 70º cada vez que se vaya a utilizar. ( Categoría IA)(1).

Cubrir las llaves y conexiones de vía central con una compresa estéril(3) que se cambiará por turno.

Cambio de sistemas y llaves:

Los sistemas junto con las llaves y tapones se cambiarán no antes de 72 horas. (Categoría 1A, Grado B)(1)(2)

Excepciones:

Que estén evidentemente manchados de sangre o se observen precipitaciones.

Que contengan sustancias lipídicas como nutrición parenteral (NPT) que se cambiará cada 24h (Categoría 1B)(2) y el Propofol cada 12h (Categoría IA)(2)

Se cambiarán las llaves y tapones siempre junto con los sistemas (Categoría II)(2)

Los que se utilicen para perfusión de sangre se pueden utilizar para transfundir varias unidades del mismo componente, pero no debe usarse el sistema más de 6 horas (5)

Cuando se suspenda una perfusión que se prevea que se pueda reutilizar de nuevo en las próximas horas, para evitar la manipulación innecesaria se dejará conectada a la vía con la llave cerrada. Se retirará definitivamente cuando sea improbable su reinicio.

Anotar la fecha  del cambio del sistema en la ampolla de este. Además se anotará la hora en el caso de sustancias lipídicas como PropofolR o NTP. Las llaves se da por hecho que se han cambiado a la vez.

Identificación de perfusiones potencialmente peligrosas para el paciente:(3)

-Pegando en el sistema de suero una etiqueta roja debidamente rotulada con el nombre del medicamento a la salida del canal de la bomba y en el extremo distal cercano a la llave.

-Siguiendo la línea desde su origen hasta la llave para verificarla antes de realizar cualquier cambio de perfusión, administrar medicamento u otro uso que se vaya a hacer de una conexión. Es importante que se haga esta misma comprobación en los cambios de turno, al ingreso de un nuevo paciente y cuando este regrese de alguna salida del servicio.

Elección de luces según las soluciones: Para este apartado hemos tenido en cuenta algunas nociones a considerar en soluciones que requieren un cuidado especial.

-La NPT tiene que ir siempre a través de una vía central, utilizando una luz exclusiva (Categoría IA)(3) y sin llave de tres pasos.

-En caso de no tener suficientes luces cualquier sustancia tales como drogas vasoactivas (Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina…), opiáceos (Cloruro Mórfico, Remifentanilo…), fibrinolíticos, etc. que sea peligrosa su administración en bolo, se perfundirán juntas; siempre y cuando no exista riesgo de precipitación y/o interacción.

-Sustancias necrosantes como la  Noradrenalina o irritantes como el ClK a alta concentración, no se deben perfundir por vías periféricas.

-Dejar una vía para la medicación en bolo por la que únicamente se debe perfundir, además, sueroterapia inocua.

-La infusión de sangre se realizará sin mezclar con otras sustancias, en caso necesario únicamente con suero fisiológico (5).

-En caso de no tener suficientes luces, en cuanto sea posible se canalizarán las vías necesarias para cumplir estas recomendaciones. 

*Procedimiento

 3. Salinización/heparinización

*Personal que interviene

*Material

*Recomendaciones

-Cualquier vía innecesaria se retirará (Categoría IA, Grado A)(1).

-En caso de que se prevea la utilización intermitente de un catéter, bien por requerir medicación en bolos sin sueroterapia de mantenimiento, o por cualquier otro motivo, se procederá a salinizar/heparinizar la vía.

-La salinización y la heparinización están dirigidas a evitar la formación de trombos y depósitos de fibrina, que son causa de colonización de agentes microbianos de los catéteres intravasculares. Tanto la solución salina como la heparina son igualmente efectivas (1)

-Todas las vías que cumplan los requisitos anteriores se salinizarán  preferentemente, salvo en el caso de que la vía en desuso se utilice para extracción  o perfusión de sangre. En este caso, tras su lavado con suero fisiológico, se heparinizará  con Fibrilin® (Categoría IB)(2) 

-Queda contraindicado el uso de Fibrilin® en pacientes con hipersensibilidad a las Heparinas, hemorragia cerebral o incontrolable, amenaza de aborto, hipertensión grave y trombocitopenias inducidas por heparinas.

-Antes de perfundir en una vía que se ha salinizado/heparinizado es necesario aspirar para comprobar su emplazamiento correcto. Si la vía se ha heparinizado este procedimiento es además imprescindible para desechar los restos de Heparina Sódica que permanecen en el catéter.

*Procedimiento

-Valorar la utilización de la vía para su retirada, salinización o heparinización.

-Preparar el material.

-Identificar al paciente e informarle del procedimiento

-Higiene de  manos.

-Colocación de guantes limpios

-Lavar la vía con suero fisiológico en caso requerir la salinización y colocar el tapón.

-En caso de heparinización, introducir la cantidad de Fibrilin® mínima según la longitud del catéter y poner el tapón.

-Retirar guantes y lavado de manos.

-Anotar en registro de enfermería “vía salinizada”/ “vía heparinizada”, anotando cualquier problema observado o a vigilar.

4. Extracción de sangre a través de catéter

*Personal que interviene

*Material

*Procedimiento

Seleccionar la vía de la extracción. Se utilizará la luz que hayamos dispuesto para bolos de medicación o la que esté en desuso, evitando así sustraer soluciones vitales.

-Preparar el material adecuado para la vía seleccionada. Si es periférica requiere uso de ligadura. Si no se va a tener un posible uso posterior requerirá,una vez realizada la técnica, el lavado con Fibrilin®(Categoría IB) (2).

-Identificar al paciente e informarle del procedimiento.

-Higiene de manos.

-Colocación de guantes limpios.

-Se deben detener los sueros y las bombas de todas las luces durante la extracción, por lo que evitaremos alargar el tiempo para la extracción de sangre innecesariamente. Si la extracción es a través de vía periférica esperar unos segundos para poner ligadura tras parar bomba o cerrar sistema de suero.

-Conectar jeringa de 5-10, en función de la longitud del catéter, extraer la sangre y desecharla.

-Conectar la jeringa de 10-20 para extraer la muestra necesaria.

-Retirar ligadura en caso de vía periférica

-Introducir jeringa de  10 cm con suero cargado y limpiar. Introducir Fibrilin®, si no se prevé un posible uso del mismo en un corto plazo.

-Limpiar exterior de llaves con  gasas estériles impregnadas de Clorhexidina al 1% (CristalminaR).

-Volver a poner en marcha las bombas y/o abrir sistema de suero.

-Colocar tapón

-Retirar guantes y lavado de manos.

-Anotar en el registro de enfermería la analítica extraída, hora y el nº de identificación de la misma.

5. Difusión: sesiones y carteles

6. Evaluación de adhesión medida mediante 7 indicadores detallados en el protocolo adjunto.

En el protocolo se adjuntan como anexo dos tablas con los niveles de evidencia utilizados en los distintos documentos consultados para la elaboración del mismo. Además también como anexo, un algoritmo de actuación sobre el contenido del mismo.

El protocolo está perfectamente estructurado siguiendo las directrices para elaboración de protocolos dadas por nuestro Hospital.

Además de describir las recomendaciones para un manejo seguro de los dispositivos venosos, se refleja cómo se va a evaluar la adhesión del personal al mismo, de manera que sea asumido por todos los profesionales, eliminando así la variabilidad de nuestra práctica clínica.

Centro de trabajo: HOSPITAL AXARQUÍA
Nombre:HOSPITAL AXARQUÍA
Tipo de centro de trabajo:Hospital
Organización:Servicio Andaluz de Salud
Provincia:Málaga

Personal responsable

Planificación

Fecha de inicio: 01/08/2010
Fecha de fin: 30/09/2010
Implantada desde: 07/11/2010

Objetivos y razones

Justificación/contexto:

El manejo entre los profesionales de enfermería de los distintos catéteres intravenosos sigue siendo bastante dispar, tanto entre profesionales de distintos servicios como del mismo.
La implantación en nuestro hospital del proyecto Bacteriemia Zero, cuyo objetivo es reducir las bacteriemias asociadas a catéter central, nos ha proporcionado una excelente herramienta para iniciar la elaboración de un protocolo dirigido al mantenimiento de vías venosas.
Tal y como queda puesto de manifiesto en el Informe del estudio piloto sobre el proyecto Bacteriemia Zero, el tiempo medio de aparición de las bacteriemias relacionadas con catéteres centrales es cercano a las 2 semanas tras el ingreso en UCI, lo que probablemente refleja que la fisiopatología del desarrollo de la bacteriemia en nuestro medio asociada al cuidado del catéter puede tener más relevancia que la relacionada con el momento de la inserción, por lo que es importante reforzar el manejo higiénico durante su manipulación y cuidado.
Las complicaciones asociadas a catéteres venosos pueden ir desde una ligera flebitis, pasando por trombosis venosa profunda, hasta llegar a la mortalidad asociada a un proceso de bacteriemia. Todo esto se traduce en consecuencias que van desde ligeras molestias para el paciente, hasta la prolongación de estancias hospitalarias, con el consiguiente aumento de costes y riesgos terapéuticos que pueden llegar a ser graves para el paciente.
No se conocen suficientes datos sobre el número de complicaciones asociadas a catéteres periféricos en nuestro hospital, sin embargo la práctica diaria nos hace evidente su existencia, por lo que consideramos necesario un manejo de estos basado en evidencias y recomendaciones, al igual que establecemos para las vías centrales.
El protocolo incluye dichas recomendaciones basadas en la evidencia referidas tanto a la manipulación del punto de inserción como al manejo de sus luces. No hacemos referencia a la técnica de inserción por considerar que merecen un apartado especial y su trato debe ser independiente al mantenimiento.
La intención es que éste protocolo sea absolutamente dinámico, de manera que sea revisado constantemente, introduciendo evidencias o recomendaciones para que no quede obsoleto.

Objetivos:

Evitar las bacteriemias y otras complicaciones de mayor o menor consecuencia causadas por la manipulación incorrecta de catéteres venosos (flebitis, trombosis venosa etc)
Mantener la permeabilidad de las vías durante el tiempo que éstas se mantengan en uso.
Reducir la variabilidad en el mantenimiento de las vías venosas, así como en el uso de sus luces, estableciendo unas normas según los criterios de evidencias y recomendaciones actuales.

Actividad:

Como ya he comentado la primera actividad, tras consensuar de forma esquemática los puntos de los que iba a constar el protocolo, consistió en hacer búsquedas blibliográficas de los mismos.
Una vez desarrollado se presentó a la Comisión de Calidad y Procesos del Hospital. Tras su aprobación después de una minuciosa revisión se inició la fase de implantación, para ello se realizaron diferentes charlas por parte de las dos autoras. Para estas charlas se tuvo muy presente nuestro objetivo de llegar al 100% de los profesionales implicados, acudiendo en los diferentes turnos de trabajo, evitando así la pérdida de compañeros imposibilitados a acudir en otro horario. La presentación fue totalmente bidireccional, permitiendo interactuar en todo momento. También se llevaron a cabo demostraciones de las técnicas, lo que resultó mucho más gráfico y ameno que una charla magistral.
El protocolo se facilitó en formato papel, formato digital y se encuentra disponible en la red interna del Hospital a disposición de todos los profesionales del mismo. También se colocó en los distintos módulos de la unidad el algoritmo plastificado del protocolo (presente en este como anexo).

Innovación:

Se trata de un protocolo a lo largo del cual se detalla cada actividad con su nivel de evidencia y la fuente de obtención de la misma, de manera que cualquiera puede consultar la fuente de esa práctica sin tener que hacerlo con el resto.
Nos hemos comprometido a la revisión del mismo cada dos años para incorporar todas aquellas novedades o cambios que se produzcan, no cayendo así en el estancamiento profesional.
Por otra parte en el contenido del protocolo hemos introducido algunas medidas de manejo seguro del medicamento, entre las que están: etiquetado en rojo de perfusiones de alto riesgo a la salida de la bomba y junto a la llave, el no uso de las líneas de estas perfusiones para bolos de medicación y otras recomendaciones a la hora de elegir la luz/vía utilizada para una determinado medicamento.
Cuenta con un algoritmo muy práctico para consulta rápida.

Finalización

Resultados:

Se han llevado a cabo varias auditorías, pero todavía insuficientes para sacar conclusiones sobre la adhesión al protocolo. A la finalización de la primera edición, es decir Noviembre del 2012, se realizará una puesta en común de datos obtenidos en estas auditorías y se mostrarán a todo el personal implicado.
La impresión subjetiva es de una buena aceptación, aunque nos encontramos con trabas a la hora de aplicar el protocolo por parte del personal de nueva contratación debido a su paso tan reducido por el servicio.
En cuanto al objetivo específico relacionado con la seguridad del paciente de reducir las bacteriemias relacionadas con catéter venoso central también nos vamos a remitir a datos de finalización del 2012.

Conclusiones:

El sentido común y nuestra labor profesional desempeñada día a día nos dan la razón ante la necesidad de crear protocolos que unifiquen nuestra asistencia y eliminen esa variabilidad profesional que tanto afecta a la seguridad de los pacientes que atendemos. Añadiendo que estos protocolos se basen, en lo posible, en las evidencias más recientes. En nuestro sistema sanitario contamos con una gran herramienta a disposición de todos los profesionales que es la Biblioteca Virtual, a través de la cual accedemos a la mayoría de las publicaciones científicas a nivel mundial de forma gratuita. Desde aquí animo a todos a que hagamos uso de ella.
Desde hace algunos años estamos percibiendo el gran problema que suponen los periodos vacacionales debido a la gestión actual de contratación, que impide mantener un mismo profesional el tiempo suficiente para adquirir las habilidades necesarias para el servicio, en especial servicios como las unidades de cuidados críticos. Desde mi posición actual encuentro difícil actuar sobre algo así, salvo informando al nuevo personal y poniendo a su disposición todos los protocolos de uso habitual.
También hemos notado la falta de un registro de vías periféricas, que podría llevarse a cabo en cada servicio; detallando el uso que ha tenido, motivo de la retirada, días de permanencia, origen de inserción etc., que en la actualidad no existe en nuestro Hospital y nos impide llevar a cabo un estudio previo y posterior a la implantación del protocolo. Este podría ser un objetivo a plantearse antes de la implantación del protocolo al resto del Hospital.

Detalles adicionales:

El protocolo ha sido publicado en la Biblioteca Las Casas de la Fundación Index (ISSN: 1885-2238) en el año 2011, número 7, fascículo 2.
También fue aceptado y presentado como póster en el XXXII Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias y las VII Jornadas de Enfermería de Cuidados Críticos y Urgencias, celebrados en Granada en Abril de 2011.
Además se encuentra en la página web del Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía, a disposición de cualquiera que lo quiera consultar. http://www.areasanitariaaxarquia.es/contenidos/

Fondo Europeo de Desarrollo Regional Consejería de Salud y Bienestar Social - Junta de Andalucía