En el Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA), el acto único o consulta de alta resolución se establece entre sus normas de calidad de la asistencia especializada de forma que los pacientes tengan la resolución del proceso en un período inferior al estándar. Igualmente los nuevos sistemas de gestión clínica por procesos asistenciales tienden a reducir al mínimo los tiempos de demora diagnóstica y terapéutica en numerosas patologías. En nuestra especialidad el cáncer oral, debido a su elevada mortalidad (50 % a los 5 años)( 1) así como otras patologías de menor gravedad pero de gran morbilidad y presión asistencial, nos obligan a minimizar las demoras optimizando los recursos de que disponemos. Sin embargo, los circuitos de derivación actuales (derivación en tres niveles en nuestro medio) por un lado, la dificultad que el diagnóstico de los Trastornos Temporomandibulares (TTM) representa para el estomatólogo, junto con la elevada presión asistencial de esta patología y de la disodontiasis del cordal en nuestra población, dificultan el cumplimiento de estas normas de calidad.
Actualmente, la aplicación de las nuevas tecnologías a la medicina se está imponiendo en todas las especialidades: “La telecomunicación moderna promete la resolución de uno de los problemas más apremiantes para la sociedad, compartir un número limitado de recursos entre un elevado número de usuarios, entendiendo como recursos todos los aparatos, servicios y, especialmente, conocimientos” (2). Con esta filosofía surgieron en todo el mundo experiencias de telemedicina aplicadas como herramientas de telemonitorización, teleformación, telecirugía mediante cirugía robótica remota y teleconsulta o telemanagement; esta última, consiste en la preparación de pacientes para el acto quirúrgico. La mayoría de estas experiencias de telecirugía se basan en series cortas de pacientes o descripciones de experiencias aisladas, sin que en ningún caso describan una herramienta rutinaria para la asistencia de pacientes quirúrgicos. Estos casos comunicados tuvieron además unas indicaciones muy concretas, unos criterios de inclusión muy estrictos, y unos costes tecnológicos muy elevados, por lo que no parecen aplicables a sistemas sanitarios públicos como el nuestro. Por el contrario, existe un estudio de satisfacción de pacientes atendidos mediante un sistema de videoconferencia para la valoración prequirúrgica en cirugía general, con un 96% de pacientes “muy satisfechos”, y en el que destacó el ahorro de tiempo y costes que la teleconsulta representó (3). En 1996 se publica el primer trabajo sobre telemedicina en cirugía maxilofacial (4), y hasta febrero de 2007, han sido sólo 13 los artículos que hemos encontrados en PUB MED con las palabras claves telemedicine y maxillofacial surgery, estos estudios utilizan sistemas de telemedicina en directo o sincrónica como la videoconferencia, muy costosos y desarrollados fuera del territorio nacional (5, 6,7,8) por lo que la aplicabilidad de esta metodología, así como su efectividad clínica, exactitud y ventaja económica son desconocidas hasta este momento. Sin embargo, los buenos resultados de la teledermatología en nuestra área hospitalaria (9, 10) nos hacen pensar en la telemedicina como sistema de selección y derivación de pacientes desde atención primaria (AP) hasta el nivel hospitalario eficaz no sólo en patologías de un gran impacto por su gravedad, como el cáncer oral, sino en otras que por su elevada prevalencia suponen una carga asistencial importante, constituyendo el 58% de nuestras primeras consultas (patología de las inclusiones dentarias y patología de la articulación temporomandibular). Debido a lo extenso de nuestra área hospitalaria, con poblaciones situadas a más de 100 Km del centro hospitalario, se hace imprescindible un sistema de selección de pacientes en Atención Primaria, de tal forma que se agilice en lo posible el proceso de derivación al hospital de aquellos que lo precisan, reduciendo así la demora de atención por el especialista, evitando de esta forma desplazamientos innecesarios de pacientes que podrían ser tratados en sus centros de primaria. El pilotaje de este sistema de teleconsulta con patologías tales como los Trastornos Temporo-Mandibulares (TTM) y las inclusiones dentarias, que aunque muy prevalentes, no ponen en peligro la vida del paciente, nos permitirá valorar de forma fiable la aplicabilidad del sistema para la patología oncológica de la cavidad oral, donde los errores en el diagnóstico y las demoras en el inicio del tratamiento juegan un papel fundamental en el éxito o el fracaso terapéutico.
Como cualquier iniciativa que pretenda mejorar el sistema existente, exige una revisión de la situación previa de la que se pretende partir, hemos analizado los datos epidemiológicos de la patología de la ATM y de las inclusiones dentarias durante el 2006 en la base de datos de nuestro servicio. De los 1758 pacientes atendidos como primera visita en consultas externas de Cirugía Maxilofacial del HUV Macarena de Sevilla en el año 2006, 390 (22,18 %) consultaron por disfunción de la ATM., de ellos sólo 127 (32,56 %) fueron diagnosticados como Síndrome de Disfunción Temporomandibular (SDTM) en estadios IV ó V de Wilkes, o presentaron alguna otra patología de la ATM que precisaron tratamiento por cirugía maxilofacial (hiperplasia de cóndilo, quistes, tumores, etc). Los 263 (67,44 %) pacientes restantes presentaron o bien patología primaria muscular (Sd. Miofascial fundamentalmente) o SDTM en estadios I, II y III de Wilkes, por lo que podían haber sido correctamente asistidos en su centro de atención primaria (AP) correspondiente, con lo que hubiésemos evitado desplazamientos y costes innecesarios, que teniendo en cuenta la extensión geográfica de nuestra área hospitalaria, con poblaciones a más de 90 Km de distancia, son de una cuantía considerable. Con el circuito asistencial actual los pacientes acuden hasta en 3 ocasiones al hospital hasta obtener un diagnóstico y unas pautas de tratamiento. Este proceso actualmente dura 88 días de media, desde que consulta en AP hasta que inicia el tratamiento. Con el nuevo sistema de telemedicina se evitaría el desplazamiento al hospital al 67% de los pacientes de esta patología que serían tratados en su centro de salud, y sólo aquellos pacientes que precisen tratamiento por Cirugía Maxilofacial tendrían que desplazarse al hospital reduciéndose la demora de inicio del tratamiento de 88 a 40 días (este periodo se vería acortado reduciendo la demora de las pruebas radiológicas que actualmente está en torno a los 25 días), además, en este grupo de pacientes el número de desplazamientos también se reduciría a la mitad.
En el caso de la patología del tercer molar incluido de los 1758 pacientes atendidos como primera visita 630 (36 %) consultaron por disodontiasis de los terceros molares incluidos. En esta primera consulta los pacientes fueron informados de la técnica y los riesgos de la intervención quirúrgica a la que se les iba a someter y tras la correspondiente historia clínica y la firma del consentimiento informado se les incluyó en la lista de espera para exodoncia de cordales de nuestro hospital, volviendo a sus domicilios hasta ser llamados de nuevo al hospital para la intervención. El tiempo medio de espera desde que el paciente acude a su centro de AP hasta que se le realiza la exodoncia del cordal es de 114,31días, y debe desplazarse hasta en dos ocasiones previo a la intervención hasta el hospital (a hacerse la radiografía, y a la primera consulta especializada). Con la aplicación de la telemedicina el tiempo de espera quirúrgica se reduciría en 50 días y el paciente se desplazaría al hospital con su cita de quirófano sin necesidad de acudir previamente a la consulta de Cirugía Maxilofacial, realizándose la exodoncia del cordal como acto único.
Por tanto consideramos el desarrollo de la telemedicina diferida, o store-and-forward, para la transmisión de información clínica entra AP y el servicio de cirugía maxilofacial un enfoque novedoso y prioritario dentro de nuestra unidad clínica de gestión. Este sistema junto con el trabajo coordinado de AP y especializada facilitaría la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas desde AP del 87% de los pacientes con TTM y patología del cordal de nuestra área hospitalaria (constituyen el 58% de nuestras primeras visitas en consulta especializada), permitiría un sistema de selección de pacientes con TTM subsidiarios de atención hospitalaria (32%) así como la realización del “acto único” en la cirugía del cordal, con lo que se evitarían derivaciones irrelevantes de lesiones banales, así como desplazamientos innecesarios, pérdidas de horas de trabajo (aspecto especialmente valorado por los pacientes, familiares y cuidadores), el ahorro de 1 o 2 consultas convencionales, permitiendo finalmente el acortamiento en los períodos de espera y la disminución del consumo de recursos, con lo que aumentaríamos la eficiencia de nuestra asistencia sanitaria.