:- Derivación al Servicio de Rehabilitación por Parte de EGC de Pacientes con Secuelas Tempranas o Tardías de ICTUS

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Datos generales

Nombre corto: Protocolo de acceso diferencial para pacientes con ICTUS Fecha de publicación: 23/12/2008 Resumen básico: En los Ataques Cerebro Vasculares ( ACV) una vez resuelta la crisis aguda, el paciente es dado de alta en el Hospital y regresa a su domicilio, quedando al cuidado de Atención Primaría ( AP). No hay que olvidar que el paciente con ACV permanece en el hospital una media de 6-10 días ( a no ser que requiera ingreso en la Unidad de Hospitalización del Servicio de Rehabilitación, donde dada la especificidad de la Unidad las estancias son mas largas ) mientras que en su domicilio y demandando cuidados de AP puede permanecer años. . Estrategia: Innovación en las relaciones con la ciudadania

 Una de las demandas asistenciales más  habituales que plantean las personas con necesidades complejas es la fragmentación de las intervenciones de los servicios sociosanitarios. Éstos a menudo no tienen en cuenta que la persona es sólo una, que sus circunstancias son cambiantes y que la tipología e intensidad de las intervenciones han de adaptarse a ellas. Para afrontar esta fragmentación ,el Servicio Andaluz de Salud ha desarrollado, entre otras estrategias, la figura de la Enfermera Gestora de Casos (EGC), cuyo principal objetivo se centra en una atención integral del paciente y su cuidadora principal potenciando la asistencia domiciliaria, coordinando la intervención de los distintos profesionales en el equipo de Atención Primaria con los profesionales de Atención Especializada.

Tras la identificación  de pacientes que habiendo  sufrido un ICTUS  presentan secuelas tardías ,la Enfermera Gestora  de Casos Comunitaria ( EGCc ) si valora  que necesitan una reevaluación, pueden  beneficiarse de un programa de Rehabilitación, ó  precisan  la utilización de algún material ortoprotésico ,gestiona a través de la EGCh el acceso de estos pacientes al Servicio de Rehabilitacióndel Hospital.  
Centro de trabajo: HOSPITAL GENERAL DE MÁLAGA
Nombre:HOSPITAL GENERAL DE MÁLAGA
Tipo de centro de trabajo:Hospital
Organización:Servicio Andaluz de Salud
Provincia:Málaga

Personal responsable

M Purificación García Alonso

Correo electrónico: mpgarc...hoo.es

Planificación

Fecha de inicio: 04/11/2007
Fecha de fin: 18/12/2007
Implantada desde: 07/01/2008

Objetivos y razones

Justificación/contexto:

Dentro del Proceso Asistencial Integrado Ataque Cerebrovascular, el Servicio de Rehabilitación, y en concreto a la Unidad de Atención al Daño Cerebral Adquirido en el adulto, del hospital Carlos Haya realiza el seguimiento de los pacientes que han sufrido un ACV tanto en fase temprana como de secuelas tardías. En muchos casos el paciente es dado de alta en el Hospital Carlos Haya por el Servicio de Neurología con una situación clínica neurológica estable, pero en evolución respecto a los déficit funcionales iniciales.

Por distintas y múltiples razones, una vez en el domicilio, estos pacientes presentan necesidad de revaloración, tratamiento y seguimiento de estos déficits. Detectada la necesidad de esta reevaluación, se planteó dentro del Servicio de Rehabilitación la posibilidad de abrir una nueva vía de derivación de estos pacientes. Las EGCc por su cercanía y contacto directo tanto con el cliente como con el Hospital a través de la EGCh son los que de una forma más rápida y efectiva pueden captarles.

Objetivos:

- Identificación de la paciente susceptible de entrar en este Protocolo
- Establecer un circuito diferenciado para ese tipo de pacientes
- Mejorar la Accesibilidad con un enfoque racional y priorizado,
-Gestión de la Información atención Primaria – Atención Especializada.
- Potenciar el trabajo en equipo
- Mejorar la calidad de vida de estas pacientes.
-Aumentar la satisfacción de los usuarios.

Actividad:

En un primer momento la EGCc realiza una valoración integral del paciente , sus necesidades y el entorno familiar emite un Informe que envía a la EGCh en el que hace constar .
a)Datos administrativos :
Nombre y apellidos,nº de seseguridad social y/ó nº de
Historia, edad, dirección, teléfono.
Centro de Salud, nombre dela persona que deriva
b) Valoración física y funcional ( Barthel y /ó Lawton )
c) Valoración mental ( Pfeiffer )
d) Copia del informe de alta de Hospitalización y/ó fecha del ICTUS
e) Motivo de la derivación

La Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCh) gestiona la demanda con el Servicio de Rehabilitación, estableciendo una priorización y una atención personalizada que mejora la accesibilidad de este tipo de pacientes y sus cuidadoras.
La EGCh coordinará junto con Medico Rehabilitador la prioridad en la respuesta, según los datos aportados , así como la necesidad de que el paciente se desplace ó no al Hospital

El Equipo de Rehabilitación emitirá informe para el Centro de Salud

Innovación:

Abrir una vía más de acceso a la atención Hospitalaria para pacientes con gran nivel de dependencia

La posibilidad de que con la valoración de las EGC los pacientes puedan acceder a Servicios Especializados ( Rehabilitación ).

La gestión de material ortoprotésico prescrito por Médicos Especialistas con la valoración de EGC sin que el paciente tenga que desplazarse al Hospital.

Finalización

Resultados:

.- Número de pacientes incluidos en el protocolo: 17

2.- Días de demora desde recepción de petición: 7.2

3.- Procede la derivación tras valoración: 100%

4.- Centros de Salud implicados: Miraflores
Capuchinos
Trinidad
Ciudad Jardín
Puerto de la Torre
La Victoria
Rincón de la Victoria
Alameda /Perchel
El Palo


5.- Número de intervenciones: 102
Consulta: 17
Intercambio de información de cuidados de salud: 34
Reunión multidisciplinar de cuidados: 17
Seguimiento telefónico: 24
Gestión de material ortoprotésico: 10


6.- Número de pacientes a los que se ha evitado el desplazamiento al hospital. 7

7.- Número de pacientes que no acuden a la citación programada, tras la aplicación del
Protocolo: 0 .

Conclusiones:

La metodología Enfermera permite abordar los problemas de seguimiento que plantean los pacientes con Ictus, ya que contempla al individuo en su totalidad ,valorando las necesidades de una forma personalizada , y movilizando los recursos demandados de una forma eficiente a través de la gestión de casos.

Que el número de pacientes que en este primer periodo de rodaje no haya sido excesivamente alto, en referencia al total de pacientes con diagnostico Ictus valorados en Rehabilitación, nos indica que pueden convivir con absoluta normalidad varias vías de derivación, agilizando el acceso del cliente a los Servicios Sanitarios atendiendo a su nivel de dependencia.

La experiencia a lo largo de un año, en el que han sido enfermeras las que han derivado pacientes a equipos médicos (procede la derivación en el 100% de los casos) ha venido a demostrar que las valoraciones que realizamos sobre las demandas de los pacientes se ajustan a sus necesidades