Implantación de un Nuevo Tipo de Clasificación del Pie Diabético y Desarrollo de un Plan de Cuidados Estandarizado para el Paciente Afectado por Dicha Patología, en la Unidad de Oxigenoterapia Hiperbárica

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Datos generales

Nombre corto: Valoración Multidisciplinar del Pie Diabético. Fecha de publicación: 16/04/2009 Resumen básico: Las clasificaciones convencionales del Pie Diabético (PD), entre ellas la Clasificación de Wagner (CW), son puramente anatómicas, no contemplan los criterios de isquemia, neuropatía e infección, pilares que sustentan la etiopatogenia y persistencia en el tiempo de este síndrome y perpetúan el círculo vicioso de la hipoxia, responsable final del retardo de la cicatrización. Con la Clasificación Modificada de Wagner (CMW), se matiza de forma clara el estadío y características de la lesión, incorporando a la descripción anatómica de forma gráfica (letras en mayúscula o minúscula) los citados pilares (infección, neuropatía e isquemia). Así, no sólo se iguala el lenguaje para evitar errores de interpretación, sino que se orienta con sólo un número y una letra hacia un pronóstico y criterios de tratamiento. Mediante una revisión se comparan los casos recibidos antes y después del uso de la CMW, midiendo los que fueron ingresados en el hospital y los que fueron seleccionados para tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica, con aproximación mucho más precisa cuando se usó la CMW. Paralelamente se clasificó a los pacientes según la CMW por dos grupos distintos de médico y enfermero. En un altísimo porcentaje fueron catalogados con los mismos guarismos por los dos grupos independientes. Por ello se recomienda su difusión y empleo generalizado por parte de enfermeros y médicos integrados en los equipos multidisciplinares para el manejo del pie diabético. Estrategia: Innovación organizativa
 Se trata de un nuevo sistema para la clasificación multidisciplinar del paciente afectado de Pie Diabético. Está basado en una escala adaptada de la convencional Clasificación de Wagner, y que se denomina Clasificación Modificada de Wagner, conjuntamente con la elaboración de una Hoja de Registro de datos multidisciplinar. Incluye una Guía Clínica y Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizado, cuyo objetivo, además del registro de datos, es el de garantizar la Continuidad, la Calidad y la Seguridad de los Cuidados del paciente con Pié Diabético o con cualquier otro tipo de lesión ulcerosa crónica. La modificación que se propone a la CW consiste en añadir al número que describe el grado anatómico de lesión, la letra “i” si el componente isquémico es el predominante o la letra “n” si lo es el neuropático. Las letras “i” y “n” se escribirán en mayúscula (“I” y “N”) si existe un grado significativo de infección. El Plan de Cuidados Estandarizado, se elabora en base a la Valoración de Enfermería según el Modelo de Virginia Henderson, la NANDA, NOC, NIC y los problemas de colaboración existentes.
Centro de trabajo: HOSPITAL AXARQUÍA
Nombre:HOSPITAL AXARQUÍA
Tipo de centro de trabajo:Hospital
Organización:Servicio Andaluz de Salud
Provincia:Málaga

Personal responsable

Planificación

Fecha de inicio: 31/03/1997
Fecha de fin: 28/02/2005
Implantada desde: 31/03/2006

Objetivos y razones

Justificación/contexto:

Justificación / contexto:
La Unidad de Terapia Hiperbárica de Clínica el Ángel se inauguró a finales de 1987. Desde entonces hasta la actualidad viene colaborando con distintas instituciones, tanto públicas como privadas, en el tratamiento de aquellas heridas que por su complejidad y sustrato de insuficiencia vascular, no evolucionan favorablemente. La etiología más común de estas lesiones es el Síndrome Pié Diabético, con frecuentes amenazas inminentes de amputación e incluso con riesgo vital. Es una unidad hospitalaria que añade al resto de herramientas convencionales de diagnóstico y tratamiento, la determinación de la presión transcutánea de oxígeno y la posibilidad de emplear oxigenoterapia hiperbárica (OHB) en cámara multiplaza.

Existen multitud de clasificaciones del PD, lo que probablemente expresa su poca aceptación. Entre ellas, la más difundida en nuestro medio es con diferencia la Clasificación de Wagner, aunque solo aporta criterios anatómicos, obviando los tres pilares fundamentales de la etiopatogenia del PD como son: neuropatía, isquemia e infección.
CLASIFICACIÓN DE WAGNER:
Grado 0: No lesiones. Deformidades que predisponen.
Grado 1: Úlcera que afecta a dermis.
Grado 2: Úlcera que afecta a tendones, cápsulas articulares o ambas.
Grado 3: Úlcera que afecta al hueso, con componente osteomielítico.
Grado 4: Gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena que afecta a la mayor parte del pie.

Todo lo anterior evidencia la necesidad de una aportación a la CW que, al incluir los tres pilares citados, unifique criterios usando un lenguaje común, oriente hacia un pronóstico inicial y dirija hacia unas pautas de tratamiento como el ingreso hospitalario o la posibilidad del uso de OHB. Como se ha citado, la modificación que se propone a la CW consiste en añadir al número que describe el grado anatómico de lesión, la letra “i” si el componente isquémico es el predominante o la letra “n” si lo es el neuropático. Las letras “i” y “n” se escribirán en mayúscula (“I” y “N”) si existe un grado significativo de infección.

El proyecto de la Clasificación Modificada de Wagner, fue presentado por primera vez en el IV Congreso Panamericano de Medicina Hiperbárica celebrado en la Habana en 1998. Posteriormente se presentaron comunicaciones en el XII Congreso Nacional de Enfermería Vascular y XV Jornada de Enfermería Vascular, celebrado en Barcelona en 2000 y en el II Congreso Nacional Multidisciplinar de Pié Diabético, celebrado en Sevilla, en 2005.

Objetivos:

Objetivos:
• Unificar criterios de valoración del paciente afectado de pié diabético usando un lenguaje común multidisciplinar.
• Orientar hacia un pronóstico inicial.
• Dirigir hacia unas pautas de tratamiento, como el ingreso hospitalario o la posibilidad del uso de OHB.
• Centrarse en el paciente según sus necesidades y expectativas.
• Garantizar la Continuidad de los Cuidados del paciente afectado de Pié Diabético.
• Consolidar la nueva Clasificación del Pié Diabético, basada en la modificación de la Clasificación de Wagner, para dar cabida a la valoración de la infección, la neuropatía y la isquemia, además de la anatomía.
• Recomendar el uso y la difusión de la nueva Clasificación.
• Elaborar un Plan de Cuidados Estandarizado adaptado al paciente crónico afectado de Pié Diabético.
• Modificar los registros clínicos y de enfermería, para dar cabida al nuevo concepto.

Actividad:

Actividad:
1. En una primera fase, y en vista de la aceptación en las presentaciones científicas previas, se consolida la nueva escala de clasificación multidisciplinar del Pié Diabético denominada Clasificación Modificada de Wagner:

CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE WAGNER
PIE ISQUÉMICO PIE NEUROPÁTICO
Se añade letra i(minúscula) Se añade letra n(minúscula)
CON SIGNOS DE INFECCIÓN
letra I (mayúscula) letra N (mayúscula)
No lesiones. Deformidades que predisponen
Grado 0i Grado 0n
Úlcera que afecta a dermis
Grado 1i Grado 1n
Grado 1I Grado 1N
Úlcera que afecta a tendones, cápsulas articulares o ambas
Grado 2i Grado 2n
Grado 2I Grado 2N
Úlcera que afecta al hueso, con componente osteomielítico
Grado 3i Grado 3n
Grado 3I Grado 3N
Gangrena localizada
Grado 4i Grado 4n
Grado 4I Grado 4N
Gangrena que afecta a la mayor parte del pié
Grado 5i
Grado 5I
2. En una segunda fase, se realizó un estudio de investigación para comprobar la funcionalidad de la Clasificación Modificada de Wagner.
Se estudiaron 100 pacientes que aportaban en su historia clínica el diagnóstico según la CW convencional. Se consideró el grado 3 de la CW como posible criterio de ingreso hospitalario. 63 pacientes de los 100 pertenecían a este grupo. A partir de una fecha determinada, se valoran 100 pacientes en los que se modificó a su ingreso el diagnóstico según la CMW por parte de dos grupos independientes de médico y enfermero, con el fin añadido de comprobar la uniformidad de los criterios. Se consideró el grado 3I de la CMW cómo posible criterio de ingreso hospitalario. 43 de los 100 pacientes fueron incluidos.

Material y Métodos del Estudio:
• 200 pacientes con lesiones secundarias al síndrome PD, remitidos para valoración y tratamiento integral con OHB.
• Dos enfermeros y dos médicos integrados en la Unidad.
• Registros de enfermería provisionalmente modificados para la inclusión de la CMW.
• Registros ciegos para la comparación del grupo clasificado según la CMW por los dos equipos.
Se valoraron en el estudio tres parámetros:
1. Porcentajes de pacientes que causaron ingreso hospitalario relacionándolo con el grado de la clasificación correspondiente. (3 en CW y 3I en CMW)
2. Porcentajes de pacientes en los que se indicó OHB relacionándolo con el grado de la clasificación correspondiente. (3 en CW y 3I en CMW)
3. Porcentajes de pacientes clasificados de forma exactamente igual por los dos grupos de observadores.
Se obtuvieron los siguientes resultados:
• En el grupo primero donde se usó la CW convencional y el grado 3 cómo criterio anatómico de ingreso, el 32% de los pacientes fueron ingresados para tratamiento hospitalario. Es decir de los 100 del primer grupo ingresaron 20.
• En el segundo grupo clasificado según la CMW el 82% de los valorados cómo 3I fueron ingresados para tratamiento hospitalario. De los 100 del segundo grupo ingresaron 35.
• En el grupo primero donde se usó la CW convencional y el grado 3 como criterio diagnóstico, sólo el 62%, 39 pacientes, fueron seleccionados para tratamiento con OHB. En el grupo segundo donde se usó la CMW y el grado 3I como criterio diagnóstico, el 89%, 38 pacientes, fueron seleccionados para tratamiento con OHB.
• El 97% de los pacientes fueron clasificados exactamente con el mismo grado de la CMW por los dos grupos de observadores independientes.
La conclusión de éste estudio es que los resultados obtenidos parecen coherentes con los esperados. En efecto, es mucho más preciso decir que un pie diabético con un grado severo de isquemia presenta una lesión que afecta al hueso con evidentes signos de infección (3I), que simplemente que la lesión afecta al hueso (3). No es extraño por tanto predecir y acertar que un mayor número de pacientes afectados de Pié Diabético isquémico infectado serán ingresados y derivados para OHB, que los que son afectados de Pié Diabético neuropático sin infección. La CMW matiza de forma clara y precisa los estadíos del Pié Diabético, dirige hacia el pronóstico y orienta en la indicación terapéutica, al tiempo de utilizar un lenguaje común.
3. En una tercera fase, se elabora un Plan de Cuidados Estandarizado, para ser desarrollado en la atención de los pacientes crónicos afectados de Pié Diabético u otro retardo de cicatrización, que acuden para valoración y tratamiento. El Plan de Cuidados se realiza siguiendo el modelo Virginia Henderson, la NANDA (Siglas de la antigua North American Nursing Diagnosis Association, actualmente denominada NANDA INTERNACIONAL), la NIC y la NOC (Las clasificaciones de resultados de enfermería NOC y de intervenciones de enfermería NIC, están elaboradas por el Center for Nursing Classifications and Clinical Effectiveness, centro adscrito a la Universidad de Iowa), juntos a los problemas de colaboración existentes.

Plan de Cuidados Estandarizado para el paciente crónico afectado con úlceras:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• 00126 Conocimientos Deficientes
• 00148 Temor
• 00146 Ansiedad
• 00137 Aflicción Crónica
• 00035 Riesgo de lesión
• 00061 Cansancio del Rol de Cuidador
• 00095 Deterioro del Patrón de Sueño
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
• Dolor Crónico
• Heridas
• CP: Infección 2ª a heridas
• Insuficiencia respiratoria
• Deterioro de la deambulación
ORIENTACIÓN A RESULTADOS PARA
LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• Dolor  3 según la Escala numérica del 0 al 10
• Ansiedad  4, leve o ninguna
• Control del Riesgo  4, frecuentemente o siempre demostrado
• Conocimiento sobre el proceso  4, sustancial o extenso
ORIENTACIÓN A RESULTADOS PARA LOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
• Vigilar signos y síntomas de dolor y de infección
• Instaurar medidas preventivas para evitar la infección
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
• 5618 Enseñanza: procedimiento y tratamiento
• 7052 Apoyo emocional
• 5820 Disminución de la ansiedad
• 5240 Asesoramiento
• 6486 Manejo ambiental: seguridad
• 1850 Mejorar el sueño
• 7040 Apoyo al cuidador principal
INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
• 2210 Administración de analgésicos
• 3390 Ayuda a la ventilación
• 3660 Cuidado de las heridas
4. En una cuarta fase, se modifican definitivamente las Hojas de Registro Clínico y de Enfermería, sobre la base del sistema de Clasificación Modificada de Wagner, incluyendo una Guía Clínica multidisciplinar, junto con el Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizado, cuyos objetivos, además del registro de datos, son garantizar la Continuidad, Calidad y Seguridad Clínica en los Cuidados del paciente afectado con pié diabético u otras lesiones ulcerosas.

Innovación:

1. Se incorpora a la descripción anatómica de la convencional Clasificación de Wagner los criterios de infección, neuropatía e isquemia, pilares que sustentan la etiopatogenia y persistencia en el tiempo del síndrome del Pié Diabético, y perpetúan el ciclo vicioso de la hipoxia, responsable final de la cicatrización. Se hace de forma gráfica mediante letras en mayúscula y en minúscula.
2. Con la Clasificación Modificada de Wagner, se matiza de forma clara el estadío y características de la lesión.
3. Se iguala el lenguaje multidisciplinar para evitar errores de interpretación.
4. Se orienta con sólo un número y una letra hacia un pronóstico y criterio de tratamiento.
5. Se aplica una Guía Clínica multidisciplinar en el ámbito de la Unidad de Oxigenoterapia Hiperbárica, dirigida a los Cuidados del paciente crónico afectado de patologías vasculares, entre ellas la más frecuente, la del síndrome de pié diabético.
6. Se aplica un Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizado, dirigido a dichos pacientes.
7. Por medio de la Guía Clínica y del Plan de Cuidados, se garantiza la Continuidad y la Calidad de los Cuidados, así cómo la Seguridad Clínica del paciente crónico que acude a nuestro ámbito.

Finalización

Resultados:

Pacientes atendidos por síndrome de Pie Diabético con Oxigenoterapia Hiperbárica desde Marzo del 2006: 240.
En la actualidad mantenemos la aplicación de la Clasificación en un 100 % de los pacientes sometidos a OHB. Nuestra Orientación a Resultados es mantener ese 100% con el que trabajamos actualmente.

Conclusiones:

Es destacable de nuestra experiencia la evidencia sobre la posibilidad de aplicar en la Unidad de Oxigenoterapia Hiperbárica una Clasificación de Pié Diabético de utilización multidisciplinar, una Guía Clínica y un Plan de Cuidados Estandarizado dirigidos al cuidado del paciente crónico con síndrome de Pie Diabético u otra patología vascular.
También se destaca el incremento del nivel de calidad de los cuidados de Enfermería.
Los resultados derivados de las relaciones multidisciplinares se manifiestan como positivos. La intervención de Enfermería muestra una eficiencia colaborativa de gran importancia, al asumir cuidados que complementan el tratamiento médico, permitiendo ofrecer al usuario una atención integral con Calidad y Calidez.
En el campo de las actuaciones específicas para la atención a las personas con lesiones / síndrome de Pie Diabético, nuestras experiencias nos muestran cómo la aplicaciones de un plan de cuidados, aportan resultados satisfactorios, que nos hace evidenciar cómo cuando existe una implicación profesional, es posible alcanzar logros importantes, aún en cuadros de tanta dificultad como los que tratamos.
No podemos obviar, la importancia que supone la realización y el registro de las actuaciones para garantizar la Seguridad Clínica y por supuesto, para su constancia en la Evidencia Científica.

Fondo Europeo de Desarrollo Regional Consejería de Salud y Bienestar Social - Junta de Andalucía