.- los resultados a groso modo se han mostrado con anterioridad acompañando a las actividades llevadas a cabo para conseguir los objetivos planteados.( ver apartado actividad)
.- Muchos de los resultados no son todavia tangibles, porque no se han creado los indicadores necesarios o todavia no ha existido un periodo de tiempo suficiente para obtener resultados.
.- El prototipo de sistema informático que el centro va a poner en marcha esta orientado claramente a cubrir muchas de los problemas que se han identificado estos años por los grupos de trabajos: foto del paciente a ser intervenido para evitar confusiones, se recoge y es visible en todo momento la lateralidad de la patologia a intervenir, se recoge la intervención que se le va a realizar, se han implementado multitud de alertas que nos impiden administrar medicamentos bien por alergias , como por alteracion de la función renal o hepatica, se evitan interaciones farmacologicas , se evita la administracción de mismos principios activos en el mismo paciente , se avisa de la administracción contraindicada en caso de embarazo, la administración de VINES, avisa de la necesidad de revisar el resultado de un cultivo y antibiograma en caso de estar pautado un tratamiento antibiótico intravenoso más allá de tres días, avisa de la existencia de resultados analiticos actuales que eviten repetir la extracción de los mismos,etc....... Todo esto lo que demuestra es que los esfuerzos realizados en el pasado han servido para evitar o al menos minimizar eventos adversos del futuro.
.- Mostramos pequeño resumen de algunas de las actividades realizadas por los diferntes grupos de trabajo del centro:5.B. Resultados de los Grupos de trabajo de Seguridad Clínica:
A continuación describimos cómo se está trabajando en cada uno de los grupos y los resultados conseguidos hasta el momento.
1.A.1. Identificación de muestras
Con el objeto de asegurar la identificación unívoca de muestras y evitar así errores en el diagnóstico de los pacientes, se constituye un grupo de trabajo multidisciplinar que, aplicando la metodología AMFE, revisa y mejora el procedimiento de identificación de muestras recibidas en el Laboratorio de Análisis del Hospital, tanto a nivel intrahospitalario como del Área Extrahospitalaria. Tras el análisis se proponen 3 acciones de mejora:
1. Elaborar un nuevo procedimiento de identificación de pacientes (arquitectura de procesos nivel 4) para muestras hospitalarias.
2. Impartir formación a los profesionales de AP, que insista sobre los riesgos del preetiquetado de tubos el día previo a la extracción de muestras.
3. Diseñar un procedimiento de comprobación en la asignación de episodios entre SIH y SIL, informando a tiempo real de los casos no coincidentes, por parte del Servicio de Informática del Hospital.
Evaluación de resultados. Se comparan los casos documentados con identificación errónea o no claramente unívoca, antes y después de implantar las acciones de mejora. De 56.883 peticiones, se documentaron 80 casos de insuficiente o errónea identificación en los 5 meses previos a las acciones referidas, frente a 17 casos durante los 4 meses posteriores, en los que se recibieron 47.075 peticiones. Esto supone una reducción del 78 % de los casos documentados.
El Servicio de Laboratorio, está implantando el Proceso de Soporte de “Laboratorio Clínico”, según la guía editada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Se ha creado la Unidad de Comunicación del Laboratorio (UCL), que atiende a clientes internos (Hospital) y externos (AP) y actúa como interlocutora del Laboratorio en su relación con los profesionales asistenciales.
Tras reunirse con las distintas áreas de conocimiento se redefinió el circuito de comunicación de resultados urgentes y/o alarmantes, desde el punto de vista analítico, con el área extrahospitalaria.
Evaluación de resultados. Se recibieron 36.566 peticiones en el primer cuatrimestre, 31 requirieron comunicación urgente de resultados por parte de la UCL. En el área extrahospitalaria se requirió intervención de la UCL en 227 ocasiones por problemas preanalíticos: 70% por falta de datos mínimos para la identificación, 11% de identificación claramente errónea del paciente, 19% de errores en el sistema muestral. La actividad llevada a cabo por la UCL es percibida por clientes internos y externos, como una mejora en la calidad aportada por el Laboratorio. El conocimiento de las incidencias de carácter preanalítico por “origen peticionario” ofrece la posibilidad de actuaciones dirigidas a su solución y comprobación posterior de la eficacia de las medidas adoptadas.
1.A.2. Uso Seguro del medicamento
Con el objetivo de promover la seguridad y mejorar la calidad del sistema de utilización de medicamentos, asegurando una farmacoterapia adecuada a las necesidades de los pacientes, se crea en junio de 2006, el grupo de trabajo “Uso Seguro del Medicamento”. El trabajo realizado por el grupo se ordena por fases.
Fases y resultados en cada una.
Fase 1: Formación y sensibilización de los miembros del grupo en Seguridad Clínica y “Uso Seguro del Medicamento”. Además de la formación en Seguridad Clínica, a través de sesiones internas, se sensibiliza a los profesionales sobre la necesidad de realizar procedimientos seguros en la utilización del medicamento, facilitando la discusión y aportando documentación de apoyo.
Fase 2: Identificación de eventos adversos, mediante la detección y análisis de incidentes mediante ACR y AMFE. A través del buzón de dudas de la intranet, se pueden recibir dudas y sugerencias relacionadas con medicamentos. Hasta el momento se han recibido 11.
Se han realizado 4 ACR: Acenocumarol, Furosemida, Unidad de Reanimación Post-anestesia; Morfina. Uno de los casos se comunicó al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos y se incorporó en el Boletín nº 22 (de abril 2006), “Errores por etiquetado inapropiado o incompleto * VENOFUSÍN® 8,4%”.
Se han realizado 4 AMFE a nivel intrahospitalario: 1. Reenvasado de Formas Farmacéuticas sólidas en la máquina reenvasadora; 2. Dispensación de medicamentos a pacientes externos; 3A. Bicarbonato Sódico Intravenoso (Venofusin®); 3B.- Circuito de utilización del BICARBONATO SODICO 1M (Venofusin ®) 250 ml; 4. Unidad de Cuidados Intensivos.
En el Servicio de Farmacia se realiza una revisión de la prescripción de medicamentos en unidosis y, a través de una plantilla, se anotan aquellas prescripciones posiblemente erróneas: dosis incorrectas, duplicidades, asociaciones no adecuadas, pautas incorrectas, no suspensión de tratamientos de larga duración, indicaciones de medicamentos restringidos, etc. El farmacéutico revisa estos registros y valida las prescripciones.
Fase 3: Plan de Seguridad del Medicamento. Se diseña un Plan de Seguridad del Medicamento, que recoge un total de 115 estándares, parte de ellos son de obligado cumplimiento y otra parte recomendables. Para evaluar el Plan, se diseña un check-list, se alcanza un 59,13% de cumplimiento, un 13,91% están en desarrollo y el 26,96% no se cumplen. El cumplimiento por bloques fue: selección y adquisición de medicamentos 53,33%, prescripción médica 47,36%, almacenamiento en farmacia 91,66%, almacenamiento en planta 20%, preparación y elaboración 82,35%, distribución 61,90% y administración 52,38%.
Fase 4: Plantear e implantar soluciones para las áreas de mejora detectadas. Tras analizar los incidentes detectados hasta la fecha, el grupo elabora un resumen de las áreas de mejora detectadas.
Se están reetiquetado aquellos medicamentos que en su etiqueta no aportan información completa o ésta puede llevar a confusión. Se ha elaborado un Boletín de medicamentos de “apariencia similar” y otro de “de nuevos medicamentos en guía” y otros que por sus características facilitan la ocurrencia de posibles incidentes y errores, se difunden imágenes a todos los profesionales sanitarios del Centro a través del sistema informático ACTICX. Se han colocado etiquetas de colores para las perfusiones que se van a utilizar en la nueva Unidad de Dolor.
Se ha actualizado el Manual de prescripción electrónica y se ha protocolizado cómo debe realizarse la prescripción puntual y condicional. Se ha difundido por correo electrónico a todos los médicos y está disponible en red. Se han elaborado un total de 84 Protocolos para tratamientos estandarizados. Están pendientes de elaborar otros protocolos como medicación del paciente y administración parenteral.
Se han realizado mejoras en el módulo informático de prescripción de ACTICX para ofrecer a los profesionales una prescripción electrónica asistida: avisos de alertas concretas a ciertos fármacos cuando se seleccionan para prescribirlos, alertas que avisan de que un paciente tienen registrada una alergia al fármaco seleccionado. Se ha vinculado información sobre administración de los medicamentos a través del sistema informático como herramienta de apoyo para la prescripción y la administración. Se realiza un mantenimiento de las fichas de medicamentos, se ha difundido por intranet como consultarlas.
1.A.3. Identificación de pacientes quirúrgicos
Con el objetivo de mejorar la identificación del paciente quirúrgico para proporcionar un diagnóstico y tratamiento adecuado y seguro para el paciente, se constituye el Grupo de trabajo “Identificación de pacientes quirúrgicos”.
Se elabora un protocolo “Circuito Paciente Prequirúrgico” que recoge la descripción de los circuitos y procedimientos en el paciente quirúrgico programado desde la indicación del tratamiento quirúrgico por el facultativo correspondiente hasta su llegada al Bloque quirúrgico. Se trata de un subproceso del proceso del Paciente Quirúrgico. Este documento viene a recoger y sistematizar los procedimientos que se venían realizando una vez analizados y evaluados por una comisión profesionales médicos de enfermería y unidades administrativas. Las fases del proceso son: 1. Consulta del Especialista quirúrgico; 2. Registro de Demanda quirúrgica; 3. Estudio Preoperatorio; 4. Consulta de Anestesia; 5. Programación quirúrgica y 6. Ingreso.
El protocolo se ha difundido y se está aplicando, se han incorporado ya una serie de mejoras y hay otras previstas de incorporar. Está pendiente realizar una evaluación del cumplimiento y valoración de áreas de mejora.
1.A.4. Dolor posoperatorio
El Hospital decide implantar una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP) segura para el paciente, por lo que se constituye un grupo de trabajo multidisciplinar “Dolor posoperatorio”, que analiza las consecuencias de los fallos previsibles y diseña barreras para evitarlos.
Fases: 1- Diagramar los procesos y subprocesos 2- Analizar los riesgos de cada uno y priorizar el riesgo según gravedad, aparición y detectabilidad. 3- Definir acciones de mejora, medidas de resultado. 4- Analizar y evaluar el nuevo proceso.
Tras realizar un diagrama de los procesos, se analizan los posibles fallos que podían aparecer o habían aparecido en cada uno, aplicando el método AMFE, y se calcula el Índice de Prioridad de Riesgos. Se estudian aquellos riesgos con consecuencias más perniciosas y se definen barreras: 1) Equivocación colocación sistemas de analgesia intravenosos: anestésicos locales, formación del personal, identificación con colores. 2) Suspensión bombas de perfusión durante transporte y en planta: talleres prácticos, normas de actuación. 3) Falta de seguimiento de pacientes en planta: creación UDAP. 4) Duplicidad de cuidados por DUE: asignación de pacientes por DUE. 5) Retraso instauración de tratamiento en planta por falta de material: figura en planta que la administre diariamente. 6) Duplicidad de tratamientos (cirujano, anestesiólogo): formación multidisciplinar, protocolos por procesos. 7) Fallo en administración de medicación: difusión por Intranet de presentaciones que puedan llevar a confusión. 8) Inadecuada asistencia del paciente en URPA: asignación de anestesiólogo diario en URPA. 9) Falta de comunicación entre anestesiólogos de quirófano y URPA: asignación de anestesiólogo diario en URPA. 10) Falta de personal de transporte cualificado tras las 22 h: auxiliar de transporte nocturno en quirófano-URPA.
Se han obtenido resultados iniciales muy positivos, pendientes de evaluación formal.
1.A.5. Hemovigilancia
En el acto transfusional intervienen profesionales de distintas áreas lo que se presta a favorecer una cierta variabilidad en la aplicación del procedimiento y ello provoca oportunidades de error. Con la creación del grupo Hemovigilancia, se pretende revisar el procedimiento de hemoterapia y mejorarlo para que sea más seguro. Se prevé que el impacto en la organización será importante, ya que los cambios en el procedimiento se difundirán a todos los profesionales, evitando la variabilidad de la práctica diaria y disminuyendo de manera drástica la posibilidad de cometer errores en el acto transfusional.
En base a las áreas de mejora detectadas, se actualiza y normaliza el procedimiento de "acto transfusional", desde la indicación facultativa hasta la administración y recogida de incidentes transfusionales, elaborándose un protocolo, la “Guía Clínica para Reserva de Sangre en Cirugía Programada”, con el objetivo de mejorar y homogeneizar las peticiones de sangre para cada intervención quirúrgica, consiguiendo así disminuir los riesgos que el exceso o defecto de solicitudes conlleva. Se elabora además un diagrama de flujo para el “Acto transfusional”.
El nuevo procedimiento se difunde a todos los profesionales implicados (Servicios de Urgencias, Anestesia y Reanimación, Hematología, Medicina Interna y especialidades quirúrgicas) a través de una sesión clínica denominada “Hemoterapia en el paciente quirúrgico programado”, que pretende orientar los esfuerzos al control de las indicaciones transfusionales, disminuir errores administrativos, reducir la incidencia y repercusión de la contaminación bacteriana, evaluar la eficacia contrastada del acto transfusional y monitorizar las reacciones adversas. Se insiste en la necesidad de actuación coordinada entre los profesionales en las actividades implicadas en el proceso de Hemoterapia.
Pasados tres meses desde la difusión del procedimiento (en octubre de 2006), se evaluará su implantación a través del estudio de nuevas notificaciones, la detección de errores desde el Laboratorio y la Comisión de Seguridad y un estudio transversal de una selección de pacientes transfundidos.
Evaluación inicial de resultados. Se ha realizado un análisis de la cumplimentación de las peticiones recibidas durante enero 2007 (157), obteniéndose: 4% sin nº historia o erróneo; 0,6% con nombre incorrecto; 16% sin fecha de nacimiento o errónea; 7% no identifica al médico; 4,4% sin servicio; 11% sin habitación/cama; 20% sin diagnostico o ilegible; 16,5% sin datos analíticos; 1,2% sin hemoderivado solicitado o mal solicitado; 2% sin plazo de entrega; 57% sin firma facultativa o ilegible y 25% sin firma de enfermería o ilegible.

1.B. Otras actividades desarrolladas que permiten controlar y disminuir eventos adversos:
1.B.1. Análisis de mortalidad y adecuación.
“Éxitus Relacionados con Problemas Hospitalarios”. De los 383 éxitus ocurridos en 2004, 28 (7,3%) estaban relacionados con problemas hospitalarios, se estudiaron las causas y se plantearon propuestas de mejora (formación, revisión y mejora de procedimientos y difusión de los mismos).
Adecuación de ingresos y de estancias. Se aplica el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP) a una muestra de 600 pacientes hospitalizados en Medicina Interna del HSJDA en 2004. La prevalencia de ingresos inadecuados fue del 11,6%, lo que está dentro de los valores publicados en la literatura. Independientemente de ello, se analizaron los criterios de inadecuación y se tomaron medidas como formación/información, estandarizar y protocolizar actuaciones. Está pendiente realizar un segundo estudio para comparar resultados.
1.B.2. Registro de eventos adversos
Existen dos registros específicos: caídas y úlceras por presión.
Se dispone de datos de registro de caídas desde el 28 de julio de 2005, se han producido 35 hasta la actualidad, 4 en 2005 (2º semestre), 12 en 2006 y 19 en 2007 (hasta el 05/10/07). Este aumento se debe, principalmente a que ha aumentado el número de notificaciones realizadas, más que a un aumento de los eventos. Se recogen factores del entorno, factores del paciente y circunstancias, motivos y consecuencias de la caída, así como las acciones de mejora llevadas a cabo. El 50% resultó ileso y el resto recogía alguna lesión de carácter leve (hematoma, herida, etc.). En 9 casos (25,71 %) en paciente estaba en la cama, en otros 6 deambulando (17,14%); un total de 11 (31,42%) estaban sin definir.
Se ha hecho una revisión y actualización del protocolo de prevención de úlceras por presión, creándose una nueva base de datos para el registro de pacientes que ingresan con úlcera y de aquellos que debutan con úlcera durante la hospitalización, aunque aún no está activa para su uso.
1.B.3. Modelo de Continuidad Asistencial
Se ha desarrollado a través del Servicio de Medicina del hospital, en colaboración con el Distrito Sanitario Aljarafe, un modelo de Continuidad Asistencial tanto intrahospitalario como entre niveles asistenciales, a través de la creación de estructuras asistenciales y organizativas comunes entre los servicios hospitalarios y entre el Hospital y el Distrito, que permita la atención integral de los pacientes y la continuidad en la asistencia.
La continuidad intrahospitalaria se desarrolla a través de 6 elementos:
A) En la relación entre el Área de Urgencias y las plantas de Hospitalización:
1) Actividad asistencial diaria de un internista en Observación. La actividad asistencial en el área de Observación es rotatoria entre todos los internistas.
2) Desarrollo diario de sesión clínica de tarde entre médicos de atención continuada de Observación y de Planta, para transferir información y consensuar actituaciones, facilitando el flujo de pacientes entre Observación y Planta.
3) Aplicación de protocolos de actuación basados en la Gestión por procesos asistenciales integrados y otros propios del Centro.
B) En la relación entre las distintas especialidades del Servicio y entre sus distintas áreas de actuación.
4) Creación de dos equipos de trabajo en Planta integrados por médicos de las cuatro especialidades del Servicio de Medicina. La responsabilidad inicial de cada especialidad sobre el paciente depende de las características clínicas de éste.
5) Realización de actividad conjunta en los distintos espacios físicos. Para el internista, actividad compartida durante dos días a la semana en Planta y Consulta. Para Cardiología, Digestivo y Neumología, actividad diaria compartida de Planta y de pruebas de pacientes ingresados. Realizan una rotación trimestral entre la actividad de «Planta-Pruebas ingresados» y «Consulta-Pruebas externas».
C) En la relación entre las especialidades médicas y las quirúrgicas.
6) Se ha establecido un modelo de atención compartido para los pacientes con fractura de cadera, siendo el internista el corresponsable junto al traumatólogo de su atención. Otro ejemplo es la estrategia diagnóstica- terapéutica en pacientes con enfermedades de la vía biliar.
La continuidad extrahospitalaria con AP se lleva a cabo a través de otros cinco elementos:
1) Realización de sesiones clínicas compartidas en el Centro de Salud. Son semanales o quincenales. Los contenidos: presentación de tareas pendientes, donde se transmite información de casos previos; información sobre la situación clínica de pacientes de la ZBS que están ingresados, sobre todo de los que requieren un plan especial de cuidados al alta; presentación de casos clínicos nuevos, consensuando estrategias diagnósticas-terapéuticas donde el internista facilita la gestión de pruebas y sesiones de actualización. Los exámenes complementarios se pueden programar, evitando la asistencia previa a la consulta.
Para pacientes que precisen atención en consulta de Neumología, Cardiología y Digestivo se han establecido procedimientos específicos de derivación. Se aplican protocolos que disminuyen la derivación innecesaria como el visado de Clopidogrel o de nutrición enteral o el seguimiento de ventilación no invasiva.
2) Accesibilidad telefónica diaria. El mantenimiento de accesibilidad telefónica con el internista de referencia es diario en horario de 8:00 a 15:00 horas y con el internista de guardia a partir de esa hora.
3) Autogestión de consultas y de ingresos. Disponibilidad –para cada internista de referencia– de agendas de consultas específicas por cada ZBS. Disponibilidad de gestión de ingresos programados para pacientes con enfermedades crónicas.
4) Sectorización de la planta. Consiste en la conformación de equipos de trabajo de profesionales sanitarios para pacientes ingresados en Planta de Hospitalización Médica por cada ZBS. Los pacientes ingresan atendiendo a la ZBS de procedencia, lo que facilita especialmente el mantenimiento de la continuidad de la atención de los pacientes reingresadores, tanto intrahospitalaria (es atendido por el mismo grupo de profesionales), como después para su transferencia al domicilio.
5) Evaluación social reglada. La trabajadora social está integrada funcionalmente en el Servicio de Medicina, acude a las sesiones matutinas de presentación de los ingresos.
Evaluación del modelo. Se han comparado dos periodos, uno previo a su implantación y otro tras unos meses de funcionamiento. Destacamos la reducción en la tasa mensual de primeras veces de 833 a 734 y la de consultas preferentes de 50 a 12. Se comprueba la alta concordancia de ingreso por sectores (de 84 a 93%), por lo que los profesionales conocen mejor su entorno sanitario y social de los pacientes atiendidos, facilitando la homogeneización de actitudes con los profesionales de AP.
En cuanto a las sesiones compartidas, la asistencia variabilidad de unos Centros a otros (40-77%), el 61% de los asistentes presentaron casos, con una media de 1,7 casos cada uno. La adhesión de los profesionales al programa de atención continuada fue de un 47,5% en los dos primeros meses y de 62,6% en los dos últimos meses.
La actuación conjunta de un equipo multidisciplinar en el manejo de los pacientes que ingresan por fractura de cadera ha permitido una disminución en las estancias medias, a expensas fundamentalmente de una intervención quirúrgica precoz, disminuyendo el riesgo de complicaciones médicas.
Se distribuyó una encuesta de satisfacción a todos los internistas y médicos de AP, que fue contestada por el 100% (n = 15) de internistas y por el 72% (n = 87) de los médicos de AP. El 73% (n = 11) de los internistas, indicó su acuerdo o total acuerdo con que este programa había mejorado la calidad de la asistencia que se prestaba al paciente, el 60% (n = 9) decía estar muy o bastante satisfecho con el desarrollo del programa, frente al 27% (n = 4) que indicó estar poco o nada satisfecho. Respecto a los médicos de AP, cabe destacar la alta satisfacción con el programa de colaboración (95% muy o bastante satisfecho), la mejora en la calidad asistencial a los pacientes (88% mucha o bastante mejoría) y la mejora en la autonomía para el manejo de pacientes (82% mucha o bastante mejora).
1.B.4. Continuidad de cuidados
El 5 de julio de 2007, se constituye la Comisión de Continuidad de Cuidados en la que participan el Distrito Sanitario Aljarafe y el HSJDA. Sus funciones generales serán: a) la Continuidad Asistencial en general para minimizar el “escalón asistencial”; b) el análisis continuo de los cuidados de los pacientes dados de alta y c) el análisis de mejora continua en las estrategias de continuidad de cuidados.
Análisis de la situación. (Realizado por la coordinadora de Enfermería del Distrito). Se realizan 277 comunicaciones telefónicas de pacientes frágiles, 66 (23,82%) precisaron visita hospitalaria por parte de la enfermera de enlace comunitaria. Se han registrado los informes de continuidad de cuidados (ICCAE) emitidos por los enfermeros del hospital, desde el 1 de enero al 31 de julio de 2007, resultando un total de 830, que suponen el 19,6% del total de altas realizadas en el periodo; 200 corresponden a pacientes con índice de fragilidad A1. El 85% acusan recibo; la no recepción telemática del informe, utilizando al usuario como mecanismo de transmisión de información, dificulta mucho la atención, ya que no llegan a tiempo. No se incluyen las altas de Cirugía Mayor Ambulatoria, al 100% de estos pacientes se les realiza seguimiento telefónico en las primeras 24 horas tras el alta.
1.B.5. Prevención y Control de la infección nosocomial
Para controlar la infección nosocomial y disminuir su incidencia, además de proporcionar formación a los profesionales y elaborar múltiples protocolos de actuación, se está elaborando una base de datos para medir incidencia, empezando por la Unidad de Cuidados Intensivos y las plantas de pacientes quirúrgicos. Se tiene previsto desarrollar nuevas estrategias de colaboración entre el servicio de Prevención, la Comisión de Seguridad Clínica y los profesionales sanitarios, haciéndoles partícipes en el control de la infección nosocomial