Programa de Atención Compartida para Enfermos Crónicos. COMPARTE

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Datos generales

Nombre corto: COMPARTE Fecha de publicación: 23/05/2009 Resumen básico: Este programa de atención a pacientes crónicos (COMPARTE)ha sido desarrollado por el Distrito Sanitario del Aljarafe y el Hospital San Juan de Dios. Han participado en su elaboración un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que incluye médicos de atención primaria y hospitalaria, enfermeras de ambos niveles, trabajadores sociales y técnicos en informática. Estrategia: Innovación organizativa

 

El Programa para la atención de enfermos con patologías crónicas de nuestro Aljarafe sevillano (COMPARTE) surge de la especial sensibilidad que tanto el Distrito Sanitario como el Hospital San Juan de Dios tienen para con este problema de salud emergente. Las enfermedades crónicas tienen un curso impredecible y no se curan. Nuestro ámbito de actuación está dirigido a la organización de los servicios de salud en torno a esta situación clínica con el fin de conseguir un mejor control preventivo y una adecuada gestión.

Centro de trabajo: Hospital San Juan de Dios del Aljarafe
Nombre:Hospital San Juan de Dios del Aljarafe
Tipo de centro de trabajo:Hospital
Organización:Servicio Andaluz de Salud
Provincia:Sevilla

Personal responsable

Planificación

Fecha de inicio: 01/04/2009
Implantada desde: 01/04/2009

Objetivos y razones

Justificación/contexto:

La enfermedad crónica constituye un problema prioritario al provocar una importante demanda de atención sanitaria. Existe un deterioro y una pérdida gradual de autonomía; a lo largo del curso prolongado e impredecible de la enfermedad se presentarán reagudizaciones que condicionarán una merma en la calidad de vida. Esta situación nos ha llevado a establecer una línea estratégica de atención específica. Esta iniciativa comenzó su desarrollo en el 2006 con el análisis de los pacientes ingresados en nuestro Hospital durante los años 2004 y 2005 evaluando las variables que condicionaron el control de las enfermedades crónicas. El estudio, basado en el concepto de reingreso que aporta el Proceso de Atención a Pacientes Pluripatológicos de la Consejería de Salud, tuvo como objetivo identificar las características de la población de crónicos del Aljarafe sevillano. La consecuencia posterior ha sido el diseño de un modelo de atención integral mediante un programa asistencial compartido entre distintos niveles, distintos profesionales sanitarios y distintas especialidades. El programa ha sido orientado a la continuidad asistencial y la seguridad clínica a través de una homogeneización de procedimientos y un uso adecuado de los recursos con el objetivo de mejorar la calidad de vida de esta población.

Objetivos:

1)OBJETIVO PRINCIPAL: Mejorar la calidad de vida de los pacientes evitando procesos de reagudización de su patología.
2)OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a)Mejorar la capacitación del paciente y del cuidador para que sean sujetos activos en el cuidado de su enfermedad crónica.
b)Mejorar la capacitación de los profesionales implicados.
c)Desarrollar programas de formación y educación en cuidados.
d)Identificar pacientes.
e)Normalización de los procedimientos y la calidad de los cuidados hospitalarios y extrahospitalarios.
f)Aumentar el grado de coordinación interniveles.
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
a)Establecer un sistema de registro común de actividades.
b)Evaluar los resultados.

Actividad:

El programa aborda de forma multidisciplinar al usuario,reorganiza los recursos;capacita a pacientes y cuidadores;actualiza la formación de los profesionales y normaliza procedimientos y calidad de cuidados, aumentando así la coordinación interniveles.

Desarrolla actividades de forma organizada en ambos niveles asistenciales:

Se han priorizado y desarrollado aquellas actividades que han supuesto un teórico beneficio en el control de las enfermedades crónicas para su implementación en la atención a los pacientes incluidos. Algunas de estas actividades tienen como marco de realización el contacto del paciente con el Hospital. Otras estarán dirigidas a la atención del paciente en su entorno y serán realizadas por el equipo de salud de AP.

Estas actividades se han sectorizado en tres grandes áreas para cubrir los objetivos propuestos en el programa. De forma esquemática, quedan desglosadas en los siguientes apartados:

1) Identificación de los pacientes.
2) Homogeneización de los procedimientos.
3) Evaluación de los resultados.

3.3.1. IDENTIFIFICACIÓN DE LOS PACIENTES:

Se han establecido en primer lugar, el grupo de pacientes beneficiarios de esta actividad. Para ello, hemos atendido a criterios primarios (clínicos, funcionales y sociales) y a criterios secundarios (fragilidad y pluripatología.)

En el desarrollo del programa asistencial está prevista la futura incorporación de actividad en pacientes paliativos (oncológicos y no oncológicos), enfermedad cerebrovascular crónica, hepatopatía crónica avanzada e insuficiencia renal avanzada.

La inclusión en el programa se realizará al ingreso en planta por parte del médico (de guardia) responsable de la atención del paciente. Se realizará gracias a las herramientas que han sido desarrolladas específicamente por el Departamento de Informática de nuestro Hospital en la historia clínica informatizada. Si el paciente cumple alguno de los criterios antes referidos, se generará de forma automática en el informe de ingreso y en el informe de alta, un epígrafe con el texto Plan Comparte que permita la rápida identificación del paciente tanto en el entorno hospitalario como en AP. Este procedimiento viene a completar el elemento conductor y dinamizador de la actividad asistencial en el hospital que constituye la presentación diaria de los ingresos en la Sesión Clínica de la mañana del Servicio de Medicina.

En AP, se ha creado un nuevo programa, Plan Comparte, en la historia clínica informatizada, (Diraya/TASS) que identificará a estos pacientes con un icono, y permitirá evaluar los registros de las intervenciones específicas desarrolladas a los pacientes en seguimiento.

Se ha desarrollado un procedimiento informático adicional que permita generar de forma automática un registro por Zonas Básicas de Salud (ZBS), con el objetivo de que se encuentre disponible para los profesionales sanitarios implicados en la atención de esta población.

Hemos utilizado para la identificación de los pacientes una terminología en lo posible “amigable” incluyendo la denominación Plan Comparte y evitando calificativos (enfermedad crónica, reingreso…) que pudieran añadir un matiz peyorativo o diferenciador a este grupo de pacientes.

Se han completado y se desarrollarán las siguientes acciones:

1.Formación en Conceptos/Definiciones: dado que la atención al ingreso hospitalario en nuestro Centro hospitalario se realiza por diferentes especialidades (Medicina Interna, Cardiología, Neumología), se modificó el calendario de Sesiones Clínicas y Actualizaciones para desarrollar acciones formativas en conceptos básicos como pluripatología, fragilidad, reingreso y herramientas de valoración (Barthel, Charlson, índices de fragilidad, etc…)

Nuestro objetivo ha sido la aplicación de dicha terminología en la valoración integral de los pacientes atendidos en el programa, así como la incorporación de estos conceptos en la realización de informes clínicos. Esta tarea ha sido desarrollada por los especialistas de Medicina Interna del Servicio.

3.3.2. HOMOGENEIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS:

3.3.2.1. EVALUACIÓN SOCIAL AL INGRESO:
El trabajo social hospitalario es un engranaje más de todos los servicios que el enfermo, o la familia pueden necesitar. Como elemento especializado trata directamente la problemática generada por la situación de enfermedad dentro del hospital y las consecuencias que de ellas pueden derivar, ya sean relacionales, emocionales, económicas, etcétera; mediante la atención personalizada al enfermo y el apoyo a la familia.

La proximidad de la trabajadora social al enfermo hospitalizado se traduce en una cercanía de tiempo. Se recoge información directa y constante de los aspectos psicosociales del enfermo y la familia, trasmitiendo de forma dinámica y actualizada al equipo de salud, potenciando de este modo los medios de curación o rehabilitación que el hospital ofrece.

Por todos los riesgos socio-sanitarios que conllevan los pacientes con enfermedades crónicas, las trabajadoras sociales actúan al ingreso, en la estancia y al alta, analizando en cada caso los diferentes aspectos que presente el enfermo: situación familiar, económica, vivienda, etcétera, utilizando los recursos existentes de forma racional para alcanzar la recuperación y la integración social en su medio habitual.

La detección de los pacientes se realiza de forma activa mediante la sesión clínica del Servicio de Medicina de la mañana, en un entorno multidisciplinar con médicos y enfermeras, y a través de las interconsultas que desde otros ámbitos se realizan, mediante el sistema informático que tiene establecido el hospital. Cada trabajadora social tiene asignadas ZBS específicas, al igual que los médicos internistas y coordinadoras de enfermería. De esta manera se facilita el seguimiento y control de los pacientes crónicos, y se agiliza el contacto desde primaria y Servicios Sociales Comunitarios. Una vez identificados en planta, las trabajadoras sociales hacen una valoración social inicial en un plazo máximo de 48 horas con el fin de prevenir y abordar situaciones problemáticas en un tiempo suficiente para hacer una planificación efectiva de cara al alta hospitalaria, y así como para ofrecer una acogida al enfermo y a sus familiares para que se sientan apoyados y motivados en lo que conlleva la angustia y el sufrimiento de la enfermedad, ofreciendo orientación, información, y el asesoramiento necesario.

La labor de las trabajadoras sociales queda recogida en la historia clínica informatizada del paciente. Así, el equipo del hospital puede acceder al informe social donde se recoge el estudio socio-familiar, la valoración y las intervenciones sociales lo que va a contribuir a mejorar la comprensión sobre la situación global del enfermo, en general, y en particular en el contexto del programa de atención a las patologías crónicas.

3.3.2.2. PLANIFICACIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA:

La planificación del alta hospitalaria desde el momento del ingreso es un elemento clave del programa y debe realizarse en comunicación directa con el equipo de AP.

La enfermera de planta, o en su defecto, la enfermera coordinadora, realizará una llamada a la enfermera gestora de casos tras la identificación del paciente. En dicha llamada se analizará el caso, se propondrán los hechos que pudieran haber condicionado dificultades en el manejo, así como se indicarán intervenciones en el paciente y/o cuidadores, si son necesarias.

En el momento del alta hospitalaria, volverá a repetirse el procedimiento para garantizar una adecuada transferencia de información. Esta línea de trabajo incluye, como hasta ahora, la elaboración del Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería que será transmitido por la vía informática habitual y que incluirá el epígrafe Comparte para su identificación por el equipo de salud de AP (MF y EF.)

Mientras se desarrolla en los próximos meses, un soporte común informático entre ambos niveles asistenciales, el médico responsable (internista/especialista), comunicará, si lo considera oportuno, al médico de familia, o en su lugar, al director de la zona básica, la situación de alta del hospital.

En relación con el informe médico al alta, que se entregará en mano al paciente, se ha procedido a modificar algunos aspectos. Se ha desglosado en dos informes. Uno dirigido a su médico de familia, y otro, dirigido al paciente, que capturará del primero los datos relativos al motivo de ingreso, diagnóstico, plan de cuidados y destino. Este último informe tiene como objetivo, facilitar de forma sencilla y comprensiva una información simplificada para el paciente de su enfermedad así como de las necesidades de cuidados y tratamiento a la espera del desarrollo de otras futuras estrategias de información.

Para apoyar este circuito de transmisión de información, el servicio de admisión del hospital enviará dos veces en semana, el listado de pacientes incluidos en el Programa a las Zonas Básicas, 061 y a la Directora de Cuidados del DSA.

Estas actividades quedarán en un futuro facilitadas gracias a la solicitud a los departamentos de informática del Distrito y del Hospital de una vía de información común que está en desarrollo y de la modificación del sistema informático del Hospital en el futuro entorno TICAREs.

3.3.2.3. SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA HOSPITALARIA:

Como pieza estratégica que ha garantizado la continuidad asistencial y promovido un adecuado control de las enfermedades crónicas, se ha acordado una valoración conjunta en el domicilio del paciente incluido en el programa, por parte del médico de familia y enfermera de familia en menos de 48 horas hábiles tras el alta hospitalaria.

En dicha visita, se procederá a la comprobación del tratamiento farmacológico del paciente, que en sus modificaciones, prescripción y primeras recetas si las hubiere, estará recogido en el informe de alta que se le ha entregado.

A partir de ese momento el MF y EF acordaran el Plan de seguimiento individualizado a cada paciente y establecerán las intervenciones programadas oportunas.

Todas estas actuaciones se registrarán en la historia informatizada (Diraya/TASS) dentro de la carpeta del Programa Plan Comparte, donde se almacenarán las hojas de seguimiento abiertas en el proceso de atención a estos pacientes.

3.3.2.4. EDUCACIÓN DEL PACIENTE. FORMACIÓN EN CUIDADOS:
La educación en cuidados es un elemento estratégico del programa asistencial y debe desarrollarse inicialmente durante la hospitalización con una participación activa por parte del enfermero y del médico responsable y completarse por el equipo de salud de AP.

Implica una intervención educativa iniciada desde el ingreso y dirigida al conocimiento de la enfermedad, adherencia al tratamiento, autocuidados y vigilancia de signos de descompensación.

En el hospital se establecieron tres grupos de trabajo para la realización de las acciones que a continuación se mencionan. Las enfermeras de AP han trabajado en el desarrollo de planes de cuidados ambulatorios y participan activamente en la misma dinámica.

Acciones:

1. Desarrollo e implementación de planes de cuidados en el hospital: se ha trabajado en los planes de cuidados de las tres situaciones médicas principales que maneja el programa, enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Insuficiencia Cardíaca (IC) y Paciente Pluripatológico. Los dos primeros están incorporados a la práctica asistencial habitual del hospital y están pendientes de su evaluación por las enfermeras. Se trabaja en la futura incorporación de otros planes de cuidados para completar aspectos, todavía abiertos, del programa.

2. Desarrollo e implementación de planes de cuidados ambulatorios: las enfermeras de AP, paralelamente, han trabajado en las entidades referidas para establecer un programa de cuidados al alta hospitalaria.

3. Cursos de formación a las enfermeras en el hospital: se han realizado talleres sobre fisioterapia respiratoria y medicación inhalada dirigidos a las enfermeras del hospital.

4. Cursos de formación a las enfermeras en AP: se realizarán talleres formativos dirigidos a las enfermeras en AP para completar aquellos aspectos educativos necesarios para la aplicación del programa.

5. Recomendaciones: individualizadas por patologías (EPOC e IC) y por pacientes, que proporcionen información y responsabilicen en el manejo. Ayudarán a identificar y reconocer síntomas de alarma e iniciar maniobras ante una descompensación. Las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico han sido propuestas por los especialistas de los grupos de trabajo en base a las evidencias científicas actuales. Se acompañaran de recomendaciones dietéticas que se han desarrollado en EPOC, IC y factores de riesgo cardiovascular, y han sido revisadas por el Departamento de Dietética del hospital.

El formato del material escrito es común en el hospital y AP. Deberá ser trabajado con el paciente tanto por las enfermeras, como por el personal médico en ambos ámbitos.

El reforzamiento en domicilio de los cuidados propuestos así como la instrucción del cuidador principal (figura que puede estar ausente durante la hospitalización del paciente) es tarea fundamental de las enfermeras de AP.

3.3.2.5. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO FARMACOLÓGICO:
Se constituye en pieza clave del programa asistencial al tratarse de una actividad que ha demostrado valor en el control de las enfermedades crónicas y especialmente en el reingreso hospitalario.

Durante el ingreso el médico responsable aprovechará para confirmar la medicación que se utiliza en el domicilio. Las modificaciones incorporadas en el informe de alta facilitarán que quede adecuada constancia del tratamiento de una forma legible para el paciente.

El equipo de salud de AP revisará botiquines y confirmará durante las visitas domiciliarias aspectos relativos al cumplimiento farmacológico. Intervenciones necesarias:

I. Instruyendo al paciente/cuidador sobre el tratamiento: identificación de los medicamentos, pauta, dosis, vía de administración y duración.
II. Informando al paciente/cuidador sobre la importancia de una correcta cumplimentación, así como de las consecuencias para su salud derivadas de la falta de seguimiento.
III. Valorando junto al paciente/cuidador la necesidad de ayudas: calendarios, dibujos con horarios, lugar para guardarlos, pastilleros día o semanales.
IV. Valorando posibles efectos secundarios y soluciones.
V. Comprobando la destreza del paciente/cuidador y si es necesario enseñar a utilizar inhaladores, inyectables, medición de dosis.
VI. Dejando las instrucciones por escrito en el domicilio del paciente: nombre de los medicamentos, indicaciones, pautas, vías, cuidados generales...

3.3.2.6.DCCU:
El 061 y el DCCU dispondrán de los listados en cada zona básica de los pacientes incluidos en el programa asistencial, que serán facilitados por el servicio de admisión del hospital dos veces en semana.

Se ha creado un grupo de trabajo entre el DCCU y el Servicio de Urgencias del HSJDA. Este grupo ha desarrollando el circuito de atención en caso de descompensación de las patologías crónicas, cuando se requiera una atención urgente y como apoyo a la atención del equipo de salud de AP.

Nuestro objetivo es establecer vías fluidas de información que faciliten la atención de los pacientes en cualquier ámbito y momento y garanticen nuevas vías de acceso al Hospital, así como la continuidad de los pacientes dados de alta desde su Servicio de Urgencias.

3.3.2.7. OTROS:
FORMACIÓN CONTINUADA: Se establece la necesidad de desarrollar cursos de formación, dirigidos a médicos de AH y AP. El objetivo sería optimizar conocimientos, según las evidencias actualizadas y disponibles en las guías de práctica clínica correspondientes, en las patologías reseñadas, que faciliten un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico, aspecto complementario en el desarrollo del programa.

Sesiones Conjuntas: Insistimos en la necesidad de profundizar en el modelo de atención compartida entre el Médico de Familia y el Internista de Referencia, aprovechando el marco de las Sesiones Conjuntas, con el objetivo de coordinar la atención al paciente y sistematizarla.

En la misma línea, proponemos intensificar la participación de las enfermeras en dichas sesiones así como la realización de Sesiones Clínicas de casos de cuidados compartidos entre las enfermeras del hospital y las enfermeras de AP.

Innovación:

Este programa asistencial supone un abordaje novedoso en la atención de la población de pacientes con enfermedades crónicas de nuestra área de referencia.

Todo el programa en sí pretende proteger la salud de un grupo de pacientes que, por su fragilidad y necesidad de cuidados constituyen un colectivo desfavorecido.

La búsqueda activa de estos pacientes en ambos niveles asistenciales (Hospital y Atención Primaria), identificándolos e introduciéndolos en el programa, permite orientar su atención de una manera programada y sistematizada, en lugar de dejar en manos del azar o de las reagudizaciones su atención.

El seguimiento de los pacientes asegura la continuidad asistencial y evita un número de reagudizaciones del proceso que podrían deberse a una falta de adhesión al tratamiento o una insuficiente información de los profesionales o dificultades para el entendimiento de las recomendaciones al alta.

Por otro lado, la formación y educación del paciente y sus cuidadores, bien a través de talleres prácticos organizados, o bien, aprovechando la visita domiciliaria o el ingreso hospitalario, favorecen un mejor control de los síntomas y disminuye las reagudizaciones que podrían llevar a ingresos.

Por último, la evaluación social precoz de los pacientes en AH, de manera coordinada con AP, permite prevenir y abordar situaciones problemáticas en un tiempo suficiente para hacer una planificación efectiva de cara al alta hospitalaria.

Finalización

Resultados:

La evaluación y registro de la actividad del programa es parte integral y fundamental del diseño y del desarrollo del mismo. Pretende ser sistemática, periódica (anualmente) y objetiva en lo posible y, ayudará en el estudio y comprensión de esta herramienta, así como de sus posibles mejoras y ajustes.

Los indicadores han sido clasificados en tres grupos:

1.De estructura: miden los recursos disponibles. Ejemplo: número de reuniones interniveles, número de médicos que intervienen en el proceso.

2.De proceso: reflejan actividad o pasos intermedios, pero no miden de manera directa resultados. Ejemplos: pacientes en programa, Informes de Continuidad de Cuidados entregados, identificación del cuidador, nº de evaluaciones en AP a las 48h del alta.

3.De resultados: los de mayor interés, miden impacto en salud y satisfacción. Ejemplos: mortalidad, reingresos, calidad de vida, satisfacción.

Al evaluar por primera vez este programa, interesan indicadores de cada tipo; más adelante, habría que centrarse en los de resultados y algunos de procesos. Es importante registrar de manera precisa y clara la información necesaria para posteriores evaluaciones.

A continuación se enumeran algunas de las variables e indicadores que se incluirán.

Variables para el análisis descriptivo:
-Sexo.
-Fecha nacimiento (Edad.)
-Pacientes incluidos en programa en AP.
-Pacientes incluidos en programa en AE.
-Diagnóstico principal al alta y otros diagnósticos.
-Servicio de alta (Urgencias, Medicina Interna, UCI, …)
-Localidad.

Indicadores de calidad:
En Atención Especializada:
a)Detección del cuidador principal.
b)Prescripción adecuada de medicamentos al alta: IECA, ARAII, Beta-bloqueantes, Diuréticos, etc.
c)Informe de Continuidad de Cuidados al alta.
d)Planes de cuidados aplicados durante la hospitalización.
e)Planes de cuidados recomendados al alta.
f)Reingresos al mes y al año.
g)Mortalidad intraepisodio.
h)Satisfacción del paciente.
i)Mejoría de la funcionalidad.
j)Mejora de la calidad de vida (SF-12).

En Atención Primaria:
a)Pacientes identificados y dados de alta en el hospital que se incluyen en programa en A.Primaria
b)Pacientes identificados y dados de alta en el hospital que son visitados conjuntamente (MF y EF) en menos de 48 h hábiles.
c)Evaluaciones y adecuaciones de tratamiento médico por MF y C y enfermera en los pacientes atendidos conjuntamente.

Otros:
a)Reuniones interniveles.
b)Actividades formativas desarrolladas.

Conclusiones:

La lección aprendida es una apuesta por el trabajo en equipo que trate de transformar una atención en ocasiones compleja,por una compartida y permite trasladar esta práctica innovadora a otros ámbitos de actuación.

Detalles adicionales:

Se dispone de un documento en formato PDF donde se pormenoriza el plan de atención.

Fondo Europeo de Desarrollo Regional Consejería de Salud y Bienestar Social - Junta de Andalucía