La malposición fetal occipitoposterior (OP) durante el parto es la posición fetal en donde la fontanela menor u occipucio(unión de los huesos parietales con el occipital) se orienta hacia el sacro, enfrentando la espalda fetal hacia la columna vertebral materna. Su incidencia al inicio del parto es del 15 al 40%, según distintos autores, rotando espontáneamente, en la mayoría de los casos,a una posición occipitoanterior(OA), posición más frecuente y favorable para el parto. Cuando los fetos no rotan durante el parto hablamos de OP persistentes, con una incidencia entre el 1.8 y el 8.2 % de todos los partos (6,7).

Esta malposición es más frecuente en adolescentes, nulíparas, mujeres de talla baja y en gestantes con cesáreas previas. Está asociada a embarazos prolongados e inducciones del parto, así como con la administración de analgesia epidural. Otros factores asociados son un mayor peso del feto y la anomalía del eje fetal (deflexión de la cabeza fetal).

Senecal y col., en un estudio retrospectivo, constataron que la posición OP persistente se asocia a una prolongación de la fase de dilatación y de la de expulsivo, así como a un incremento en la incidencia de partos instrumentales, cesáreas, episiotomías y desgarros de tercer y cuarto grado, con la consiguiente lesión del esfínter y mucosa anal, consecuencia más grave de la lesión perineal, la cual provoca incontinencia fecal. Ponkey y col., además, lo asociaron a un aumento en la administración de oxitocina, al uso de epidural, corioamnionitis, pérdida excesiva de sangre e infección postparto. Buhimschi y col. coinciden en el incremento en la administración de oxitocina, a pesar no tener menores niveles de presión intrauterina, como demostraron. Cheng y col. encontraron aumentados los malos resultados neonatales, con un incremento de la acidosis metabólica y una valoración de Apgar al minuto inferior. Las presentaciones fetales OP tienen una mayor incidencia de partos instrumentales (41.7 % en OP frente a 13.7 % en OA) y cesáreas (43.7 % en OP frente 24.4 % en OA).

Gardberg observó que en mujeres con un parto anterior en OP existía una tendencia en siguientes partos a repetir esta malposición. Con esta posición fetal, las gestantes presentan dolor lumbo-sacro intenso y persistente. La unión de un trabajo de parto más lento, el incremento en el uso de oxitocina y el dolor intenso lumbo-sacro favorece una mayor demanda de analgesia epidural, factor asociado a la persistencia de la posición OP. Sizer y col. al igual que Lieberman y col. encontraron una fuerte relación entre la administración precoz de la analgesia epidural durante el parto y la no rotación fetal.

Aunque la incidencia de partos en OP persistente es baja, los malos resultados materno-fetales que los acompañan hacen que se intente buscar soluciones que favorezcan la rotación fetal y/o mejoren los resultados materno-fetales.
En las presentaciones OP la cabeza fetal presenta un mayor diámetro por la deflexión acompañante, existe una mayor distensión perineal y se incrementa la incidencia de lesiones perineales. Esta malposición fetal se asocia a lesiones del esfínter anal, favorecidas por el uso de espátulas y fórceps. Para evitar estas lesiones se aumenta la realización de episiotomías (19), especialmente en los partos instrumentales.

La OMS, en su Guía sobre Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto, recomienda la realización de cesárea si existen signos de obstrucción del parto o frecuencia cardiaca fetal anormal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto). Si la cabeza fetal está a nivel del tercer plano de Hodge, aconseja realizar una extracción fetal con ventosa o fórceps.
La maniobra de rotación manual de la cabeza fetal se ha observado que reduce la necesidad de cesárea, parto instrumental y otras complicaciones asociadas a la posición OP, pero puede ocasionar un incremento de laceraciones cervicales.
Considerando la teoría de la flotabilidad del feto en el líquido amniótico y el efecto de la gravedad sobre el mismo, se recomiendan distintas posturas maternas que pueden favorecer la rotación espontánea del feto durante el parto. Dichas posturas tienen en común que son técnicas sin riesgos y no lesivas para la madre o el feto.
La posición de decúbito lateral, es una postura muy usada por las matronas, cómoda para la gestante, segura e incluso beneficiosa para el feto durante el parto. En los escasos estudios realizados, se ha mostrado efectiva, reduciendo el tiempo de la primera fase del parto, favoreciendo la rotación a OA y disminuyendo la incidencia de cesárea y parto instrumental:
Ou y col., escogieron un grupo de gestantes, en fase activa de parto, con malposición fetal OP y les indicaron que se pusieran de lado, de modo que la fuerza de la gravedad, la flotabilidad del líquido amniótico y la contracción uterina intermitente pudieran cambiar la posición fetal a OA. Seleccionaron otro grupo control al que no se le realizó dicha intervención. En el grupo estudio el 88,3% tuvieron parto vaginal y solamente el 11,7% tuvieron cesárea. En el grupo control, el 83,3 % terminaron en cesárea. También disminuyó significativamente el tiempo de trabajo de parto.

Wu y col. en un ensayo clínico aleatorio formaron dos grupos de estudio. Al grupo A se le indicó que adoptara la postura de decúbito lateral hacia el mismo lado de la espina dorsal fetal, y al grupo B hacia el lado opuesto. En el grupo A disminuyó la primera fase del parto y el 68% terminó en parto vaginal, con una rotación a OA del 54%, mientras que en el grupo que adoptó la posición del lado opuesto a la columna fetal, terminaron en parto vaginal el 44 % con una rotación fetal a OA del 24%. Concluyeron que la posición de decúbito lateral hacia el mismo lado que la espina dorsal del feto ayuda a corregir la posición OP, aumentando los partos espontáneos y acortando el tiempo del trabajo de parto. Además, indican que es un método simple y eficaz que puede ser adoptado en más unidades obstétricas.

Otras investigaciones de corte experimental han estudiado la posición manos-rodillas. Kariminia y col. comprobaron que la adopción de dicha posición con ejercicios de balanceo, en mujeres de más de 37 semanas de gestación y antes del inicio del parto, no reduce la incidencia de posición OP persistente. En esta línea, Hunter y col. realizaron un análisis de ensayos aleatorios (Cochrane Database, 2005, rev.2007). Concluyeron que usada antes del inicio del parto, no puede ser recomendada como intervención efectiva para conseguir la rotación fetal, aunque, las mujeres pueden adoptarla si la encuentran cómoda. Encontraron una reducción de los dolores de espalda. Recomiendan más estudios para evaluar los efectos sobre otros resultados del parto.

Para evaluar la posición manos-rodillas durante el parto, Stremler R et al. sometieron a mujeres diagnosticadas de malposición OP a esta postura durante 30 minutos. En el grupo de intervención hubo reducciones significativas del dolor de espalda persistente. El 16% del grupo de intervención rotó a OA frente al 7% en el grupo control. También encontraron mejores resultados en el tiempo de expulsivo y en las valoraciones del test de Apgar al minuto. Concluyen que aunque el estudio demuestra una tendencia a mejores resultados con la adopción de la postura materna manos-rodillas, se necesitan estudios adicionales para determinar si la posición manos-rodillas promueve la rotación de la cabeza fetal y reduce la incidencia de partos en OP persistente.